丽江玉龙大丽高速“9·4”较大道路交通事故调查报告

来源:丽江市应急管理局          2026-03-16 16:17:22

202594日,丽江市玉龙县辖区G5611大丽高速公路下行线K184+200米路段处,发生一起致3人死亡较大道路交通事故

事故发生后,各级党委政府高度重视,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规,丽江市人民政府依法成立丽江玉龙大丽高速9·4较大道路交通事故调查组,事故调查组由市人民政府副秘书长担任组长,市应急管理局、市公安局、市交通运输局、市总工会、玉龙县人民政府相关负责人担任副组长,并从市总工会、市公安局、市交通运输局、市应急管理局、玉龙县等有关部门抽调人员参加开展调查工作,同时邀请市纪委监委和市人民检察院有关同志参与事故调查。

事故调查组坚持四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、专家论证、查阅资料,查明事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故的性质和责任,明确了责任追究建议。同时,针对事故原因和暴露出的问题,认真总结事故主要教训,提出了事故整改和防范措施建议。

经调查认定,丽江玉龙大丽高速9·4事故是一起因丽江云某道路救援服务有限公司驾驶员驾驶安全技术状况不合格的专项作业车上路,发生事故后未按规定设置警示标志,且后方来车驾驶人超速行驶导致的较大道路运输事故。

一、事故基本情况

(一)发生事故车辆及相关单位概况

1.P*****号轻型非载货专项作业车,所有人:丽江云某道路救援服务有限公司,统一社会信用代码:******************,法定代表人:时某某(事故发生时法定代表人:王某某),联系电话***********,车辆品牌:程力威牌/CLW*********,前排核载2人,检验有效期至20251231日,登记的车辆使用性质:非营运,保险有效期至202627日,投保太平洋保险有限公司,保险类型:交强险有效,特种车第三者责任险:100万元,特种车上人员责任保险司机1万元,乘客1万元,三责医保外医疗费用责任险10万元,车责司机医保外医疗费用责任险1万元。

2.C*****号小型普通客车,车辆所有人:白某某,公民身份号码:******************,住址:浙江省平阳县,电话:***********,车辆品牌:传祺牌/GAC********小型普通客车,核载7人,检验有效期至2026331日,车辆使用性质:非营运,保险有效期至202682日,投保太平洋保险有限公司,保险类型:交强险有效,车损险:14.3121万元,第三者:300万元,机动车上人员责任保险司机1万元,乘客6×1万元/每座。

3.M*****号小型轿车,所有人:张某某,公民身份号码******************,家庭住址:云南省保山市,联系电话:***********,车辆品牌:帝豪牌/HQ*******,核载5人,检验有效期至2026228日,车辆使用性质:非营运,交强险有效,保险有效期至2026228日,投保中国人民财产保险有限公司,保险类型:机动车第三者责任险:300万元,机动车人员责任保险司机5万元,乘客2万元,如意行驾乘综合保险车内人员人均20万元。

(二)事故发生单位及其安全管理情况

1.事故发生单位基本情况

丽江云某道路救援服务有限公司20231025日注册成立,注册经营范围为汽车拖车、求援、清障服务,轮胎销售,洗车服务,汽车零配件零售,汽车装饰用品销售,新能源汽车电附件销售,二手车经纪,插电式混合动力专用发动机销售;机动车鉴定评估,机动车修理和维护,新能源汽车换电设施销售,润滑油销售,代驾服务。公司法定代表人时某某(20251017日前法定代表人为王某某),实有运营车辆1辆(P*****轻型非载货专项作业车),人员仅2名(法定代表人王某某及其父、驾驶员王某)。经查,该公司自成立以来,实际经营业务单一,仅为北京神某汽车租赁有限公司在丽江市及迪庆州范围内的租赁车辆提供道路救援拖车服务,未承揽其他救援业务。双方签订有《道路救援服务协议》,当北京神某汽车租赁有限公司丽江分公司租赁车辆在丽江市、迪庆州范围内发生故障,不能正常驾驶时就由北京神某汽车租赁有限公司总部直接下发救援工单到丽江云某道路救援服务有限公司,由丽江云某道路救援服务有限公司开展救援,神租车按实际救援项目计次付费,每月15号核对上月车辆道路救援信息和费用,核对无误后统一支付费用。事故发生后,该公司已停业,相关服务协议已被解除。

2.事故发生单位安全管理情况

通过丽江云某道路救援服务有限公司时任法定代表人王某某及驾驶员王某的调查询问,并全面核查该公司内部管理资料,调查组发现该公司在安全生产管理方面存在制度与实际执行脱节、基础管理薄弱等系统性缺陷。主要问题如下:一是制度执行未能有效落实。公司虽然拖车施救安全生产管理制度》,但是该制度实为照搬照抄,日常运营中并未严格执行,安全生产主体责任未有效压实,安全投入不足,未能形成系统的安全管理闭环。二是车辆技术管理存在明显缺陷。公司对涉事救援车辆(P*****)实施了部分维护保养,但未能建立并保存完整、规范的车辆日常检查、维护保养及技术档案记录,未能确保车辆安全技术状况持续符合标准。三是安全教育培训严重缺失。公司对驾驶员的安全教育培训工作基本缺失,未组织开展系统性的安全生产法律法规、岗位操作规程及应急处置方面的正式培训与考核,培训记录空白,无法保证驾驶员具备必要的安全知识与应急处置能力。

()事故发生经过

202594日,丽江云某道路救援服务有限公司驾驶员王某,驾驶P*****轻型非载货专项作业车(负载故障车),执行北京神某汽车租赁有限公司车辆救援任务,从香格里拉驶往丽江。在大丽高速下行线行驶至K184+152米处时,先后两次被后车碰撞。

第一阶段碰撞:当日2249分许,蒋某某驾驶C*****小型普通客车(载俞某某冯某),沿G5611大丽高速公路下行线行驶至K184+152米处时,因未与前车保持安全距离且超速行驶,在右侧行车道行驶时与前方同车道内行驶时王某驾驶的P*****车(负载AH****号故障车)尾部发生追尾碰撞。碰撞后,C*****小型普通客车往道路右侧滑行84.10米并停止于右侧应急车道内,P*****车被撞后先往左撞于道路中央混凝土挡墙,又向右撞于道路右侧混凝土挡墙,最后滑行停止于左侧超车道内,P*****车共向前移动144.6米,造成两车受损的道路交通事故。

第二阶段碰撞:首次碰撞发生约5分钟后(2254分许),刘某某驾驶M*****小型轿车(载石某某王某)行经该事故路段。因P*****车停在超车道内且未按规定设置有效警示,加之刘某某驾驶车辆严重超速,导致其未能及时发现前方险情并采取有效避让措施,致云M*****车车头与停驶的P*****车尾部发生猛烈碰撞。此次碰撞导致P*****车被推移至右侧应急车道,M*****车严重变形。事故造成M*****车驾驶员刘某某、乘车人石某某王某三人受重伤,后经送医院抢救无效死亡。

()事故现场情况

1.道路情况:G5611大丽高速公路于2013年年底通车,丽江路段单向长47公里,道路产权属云南交通投资建设有限公司。事故现场位于该线K184+200米路段处,现场道路呈东西走向,东至丽江西收费站,西至大理。现场道路以中心混凝土隔离挡墙划分为双向四车道,车道宽3.85米,应急车道宽2.9米,南北两侧车道最外侧均为混凝土挡墙,该路段为拉市海大桥路段一部分。事故现场路段平直,路段限速:小110KM/H,其它车90KM/H

2.事发行驶路线:P*****轻型非载货专项作业车行驶轨迹:2025942026分从香格里拉站驶入西丽高速,2044分路过小中甸冲江河站,2105分路过虎跳峡站,2150分路过龙蟠站,2215分路过雄古站,2248分路过白汉场立交-华丽接大丽1(下行)(事故路段)。

C*****小型普通客车行驶轨迹:942111分从香格里拉站驶入西丽高速,2127分路过小中甸冲江河站,2143分路过虎跳峡站,2210分路过龙蟠站,2219分路过雄古站,2249分路过白汉场立交-华丽接大丽1(下行)(事故路段)。

M*****小型轿车行驶轨迹:942240分从九河站驶入大丽高速,2242分路过白汉场立交,2254分路过白汉场立交-华丽接大丽1(下行)(事故路段)。

3.天气情况:事故发生时,天气晴、路面为干燥沥青路面,事发时间为夜间,事发路段无照明。

()人员伤亡情况

1.刘某某,男,汉族,19981001日出生,公民身份号码:******************,户籍地址:河南省封丘县,持“C1”类机动车驾驶证,初次领证日期20210508日,有效期止20270508日,驾驶证状态正常。系云M*****号小型轿车驾驶人,抢救无效死亡。

2.石某某:男,汉族,19880517日出生,公民身份号码:******************,户籍所在地:河南省偃师市,住址:河南省洛阳市,云M*****号小型轿车乘车人,在该事故中死亡。

3.王某:男,彝族,19990924日出生,公民身份号码:******************,户籍所在地:云南省昆明市,住址:云南省昆明市,云M*****号小型轿车乘车人,在该事故中死亡。

事故应急处置及评估情况

()事故信息接报及响应情况

2025942256分,丽江市公安局交通管理支队高速公路一大队接当事人王某报警,称在丽江方向拉市海大桥发生交通事故且有人员受伤。接警后,大队立即启动应急响应机制,民警迅速联系120急救、道路施救及监控中心,同时指令值班人员出警。自2258分至2312分,民警陆续接到某某刘某某家属等多方补充报警,并在出警途中持续协调120119、隧管站、养护等部门同步赶赴现场。2314分,出警人员抵达事故现场对向车道,初步发现部分涉事车辆,但因位置限制未能全面掌握现场情况,遂前往前方隧道口掉头。2325分,出警人员进入事故核心区域开展先期处置,此时石金山隧管站已开展现场安全防护。2330分许,现场民警向大队领导电话报告初步情况。

与此同时,应急管理系统同步启动响应。玉龙县应急管理局接报后,由熊副局长带队迅速赶赴事故现场,并向市应急管理局电话报告事故基本情况。951时许,市应急管理局接到报告后,迅速与市公安局、玉龙县进一步核实情况,随即将事故信息上报至市委、市政府办及省应急管理厅。

事故信息按规定逐级上报后,省、市、县三级公安机关迅速启动应急联动机制。市公安局交通管理支队立即成立9·4道路交通事故工作组,统筹指挥事故处置工作。多部门指挥调度体系高效运转,联动应急、消防、卫健、交通等部门形成统一指挥、协同作战的应急救援体系。

()事故现场应急处置情况

出警人员到达现场后,立即协助加强安全防护并封闭事故路段,确保救援通道畅通。自2330分起,120急救、消防救援等力量相继抵达,现场成立由公安、应急、消防、医疗等部门组成的临时救援指挥部,统筹开展伤员施救、医疗救治和现场勘查工作。民警在维护现场秩序、疏导交通的同时,深入现场内部勘查,逐步查明涉事车辆共3辆,并持续固定证据、定位车辆。

多部门按照职责协同处置:医疗人员实施紧急救治与转运,消防人员开展车辆破拆与险情排除,高速公路管理部门全力配合、交警全面管制路段并引导分流,养护部门协助清障保通。现场救援基本结束后,相关部门有序开展车辆拖移、道路清理和交通恢复工作,事故调查组同步介入开展深入取证与原因分析,完成应急处置向调查处理的衔接过渡。

(三)善后情况

事故发生后,丽江市人民政府迅速牵头成立了9·4交通事故善后处置工作专班,统筹负责遇难者家属接待、情绪安抚、赔偿协商及遗体处理等相关事宜。在专班及各相关方的协同努力下,善后工作平稳有序推进。三名遇难者(刘某某石某某王某)的遗体已于2025918日全部火化,家属均得到有效安抚,情绪总体稳定。

()事故应急处置评估

本次事故造成3人死亡,属较大道路交通事故。事故发生后,从信息接报到现场处置的全过程响应迅速、组织有序、处置得当。各级各相关部门接报后快速反应,第一时间启动道路交通事故应急预案,并一次性调足应急救援力量,确保救援资源及时到位。

现场指挥体系科学合理,9·4事故工作组统一调度公安、应急、消防、医疗、交通等多部门协同作战,各方职责明确、配合紧密、行动高效。从初期现场管控、伤员救治,到后续现场勘查、交通恢复等各环节衔接流畅,处置措施专业规范,整体救援行动高效有序。

经综合评估,本次事故救援先期响应及时、现场处置科学、救援过程安全可控,未发生次生事故,整个应急处置工作符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求,体现了较强的突发事件应对能力和应急处置水平。

事故原因分析

调查组综合现场勘查、检验鉴定、资料审查、人员询问等各方面证据,对本事故的原因分析如下:

(一)直接原因分析

事故的直接原因是事故车辆驾驶人违反道路交通安全法规的严重过错行为以及车辆自身重大安全隐患共同作用所致:

1.P*****号轻型非载货专项作业车安全技术状况不合格,埋下重大安全隐患

驾驶人王某驾驶的该车辆,经司法鉴定,其照明信号装置、反光标识、侧面及后下部防护装置均不符合国家标准。在夜间无照明的道路环境下,车辆的被识别性和警示性严重不足,直接增加了被后车碰撞的风险。

2.事故现场应急防护措施严重缺失,未能有效阻断风险传导

在首次碰撞发生后,云P*****号车因损坏停于超车道内无法移动,形成了紧急路障。驾驶人王某未履行法定的现场防护义务,未按规定在车后设置警告标志扩大示警距离,导致危险状态未被有效隔离和警示,致使二次碰撞风险急剧升高。

3.后续车辆严重超速行驶,失去了避免事故的最后时机

M*****号小型轿车驾驶人刘某某在夜间行车时存在严重超速违法行为(鉴定车速约132km/h,超速20%以上)。超速行驶大幅缩短了其有效反应时间和制动距离,当遇前方异常静止车辆时,已完全丧失采取有效避让措施的条件,直接导致了悲剧的发生。

(二)间接原因分析

本次事故的发生,暴露出涉事企业在安全生产管理、相关监管部门在履职尽责方面存在系统性缺失,这些管理层面的问题与事故的发生具有重要关联。

1.涉事企业安全生产主体责任不落实是导致事故的主要原因

丽江云某道路救援服务有限公司安全管理制度形同虚设,未建立有效的安全检查和隐患排查机制;车辆日常检查维护记录完全缺失,维护保养不到位,致使车辆(云P*****)照明、反光标识、防护装置等多处关键安全设施长期不合格却仍“带病”运行;公司对驾驶员的安全教育培训严重缺失,未开展任何法规、技能和应急处置培训,导致驾驶员安全意识淡薄,在事故发生后未依法采取有效示警措施。

2.相关行业安全监管存在漏洞、协同共治机制不健全是事故发生的次要原因

一是行业准入与过程监管存在“真空地带”。丽江市交通运输局作为市级道路运输行业监管主体,未能根据《中华人民共和国道路运输条例》等法规,对实质上已构成“道路运输经营”行为的经营性道路救援活动实施有效监管。古城区交通运输局作为属地管理部门,未发现并纠正涉事企业营业执照中含“机动车修理和维护”经营项目却未按规定备案的问题,导致该公司在无证无照状态下长期非法经营。

二是路面执法与技术监控失效。丽江市公安交通管理部门的动态风险防控存在明显短板。一方面,对重点路段的科技执法手段应用不足,未能通过有效的测速监控等技术对严重超速违法行为进行实时干预;另一方面,路面执法的精准性不强,未能及时发现并查处涉事救援车辆(云P*****号)安全技术状况严重不合格即上路行驶的显性隐患。

三是跨部门协同治理机制未能形成监管合力。更深层次看,交通运输、公安交管及云南省交通投资建设集团有限公司丽江管理处等部门之间,信息共享不畅、联合执法缺位,面对“汽车租赁+道路救援”等跨业态风险,条块分割的管理模式导致监管力量分散,无法对经营主体资质、车辆技术状态、路面违法行为等实施全链条、穿透式治理,未能通过有效的外部监督合力阻断风险传导。

(三)事故相关检验检测和鉴定情况

1.国家管制精神药品和麻醉药品检测:王某蒋某某刘某某的检测样本经检测吗啡、冰毒呈阴性;王某蒋某某现场呼气测试排除酒驾嫌疑。

2.云南弘诚司法鉴定中心出具的《法医毒物鉴定意见书》(弘诚司鉴【2025】毒鉴字第2715号)鉴定意见为:送检抗凝管编号为0200118343的血液(刘某某血样)中定性未检出乙醇。

3.云南云通司法鉴定中心出具的《法医病理鉴定意见书》(云通司鉴中心【2025】病理鉴字第318号)鉴定意见为:被鉴定人刘某某符合道路交通事故机械性外力作用致颅脑、颈部及胸腔脏器等多发性损伤死亡。

4.云南云通司法鉴定中心出具的《法医病理鉴定意见书》(云通司鉴中心【2025】病理鉴字第319号)鉴定意见为:被鉴定人王某符合道路交通事故机械性外力作用致颅脑损伤并呼吸循环衰竭死亡。

5.云南云通司法鉴定中心出具的《法医病理鉴定意见书》(云通司鉴中心【2025】病理鉴字第320号)鉴定意见为:被鉴定人石某某符合道路交通事故机械性外力作用致颅脑、胸腔脏器等多发性损伤死亡。

6.C*****小型普通客车车辆安全技术鉴定意见(云通司鉴中心【2025】车鉴字第2660号)为:该车发生事故时转向系功能有效、该车发生事故时制动系功能有效、该车发生事故时照明信号装置功能有效、该车发生事故时行驶系功能有效、未检见该车的机械故障。

7.M*****小型轿车车辆安全技术鉴定意见(云通司鉴中心【2025】车鉴字第2661号)为:该车发生事故时转向系功能有效、该车发生事故时制动系功能有效、该车发生事故时照明信号装置功能有效、该车发生事故时行驶系功能有效、未检见该车的机械故障。

8.P*****轻型非载货专项作业车车辆安全技术鉴定意见(云通司鉴中心【2025】车鉴字第2662号)为:该车为改装机动车辆、该车发生事故时转向系功能有效、该车发生事故时制动系功能有效、该车发生事故时照明信号装置不合格、该车发生事故时行驶系不合格、该车发生事故时车窗-车门不合格、该车发生事故时反光标识不合格、该车发生事故时侧面及后下部防护装置不合格、未检见该车的机械故障。

9.C*****小型普通客车车辆速度鉴定意见(云通司鉴中心【2025】车速鉴字第1025号)为:C*****车发生事故时的行驶速度约为131km/h。行驶速度超过规定时速10%未达20%

10.P*****轻型非载货专项作业车车辆速度鉴定意见(交科院司鉴中心【2025】道交痕鉴字第054-00090号)为:该车(P*****车)在视频图像显示2025090422:52:41(秒)02帧至22:52:43(秒)01帧时段的平均速度约为53km/h

11.M*****小型轿车车辆速度鉴定意见(云通司鉴中心【2025】车速鉴字第1045号)为:M*****车发生事故时的行驶速度为132km/h。行驶速度超过规定时速20%

12.云通司鉴中心〔2025〕痕鉴字第155号交通事故痕迹司法鉴定意见书:

(1)P*****轻型非载货专项作业车左前灯灯罩损坏缺失,前挡风玻璃裂损,左侧车窗玻璃损坏、缺失,前保险杠弯曲变形,前保险杠壳体部分脱落,左前保险杠见表皮剥脱附着泥砂撞擦、擦压痕。车左前端、左前门见附着泥砂撞擦、擦压痕,损坏变形,左前轮胎壁见表皮剥脱擦压痕,系与道路北侧水泥挡墙相撞擦、擦压形成。

(2)P*****轻型非载货专项作业车底板右前部见表皮剥脱附着泥灰擦压痕,右前轮胎壁见表皮剥脱附着泥灰擦压痕,系与道路南侧水泥挡墙相撞擦、擦压形成。

(3)C*****小型普通客车前挡风玻璃部分破损,部分缺失,左前翼子板损坏、缺失,左侧后视镜损坏,与车身分离,左前门车窗玻璃、左后车窗玻璃、后部车窗玻璃损坏、缺失,左后灯罩部分损坏,前保险杠左侧损坏,部分缺失,前引擎盖见表漆剥脱附着黄色物质撞擦痕,向后部凹陷变形,左前车架见附着黄色物质撞擦痕,挤压变形,左前A柱下部见表漆剥脱撞擦痕,损坏变形。左前门前部见附着黄色物质撞擦痕,损坏变形。左前门后部及左后门前部见附着黄色物质撞擦痕,凹陷变形。左后翼子板及左后保险杠上部见附着黄色及白色物质撞擦痕,损坏变形,系与P*****车右后底板下部及固定管件、右前拖车架及底板右侧、右侧车门底部及下部、右前轮气门嘴帽及部分轮胎固定螺栓相撞擦形成。

(4)C*****小型普通客车右前灯灯罩破损,右前轮爆胎,右前轮轮辋外端、右前保险杠外端、右前翼子板、右侧车门及门把手、右后翼子板及后保险杠右端见附着泥灰擦压痕,系与道路南侧水泥挡墙相撞擦、擦压形成。

(四)其他可能因素排除

20251021日丽江市公安局交通管理支队高速一大队作出事故认定,根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度,确定当事人的责任。及《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第()公安机关交通管理部门应当根据当事人的行为对发生道路交通事故所起的作用以及过错的严重程度,确定当事人的责任。()因两方或者两方以上当事人的过错发生道路交通事故的,根据其行为对事故发生的作用以及过错的严重程度,分别承担主要责任、同等责任和次要责任之规定,第一阶段碰撞:认定C*****小型普通客车驾驶人蒋某某承担该起事故主要责任,云P*****轻型非载货专项作业车驾驶人王某承担该起事故次要责任。第二阶段碰撞:认定P*****轻型非载货专项作业车驾驶人王某承担该起事故同等责任,M*****小型轿车驾驶人刘某某承担该起事故同等责任,浙C*****小型普通客车驾驶人蒋某某M*****小型轿车乘车人石某某王某无责任。于22日完成向各方当事人送达了事故责任认定书。20251023日,当事人王某到丽江市公安局交管支队申请事故复核,支队已于当日受理复核申请,市公安局交管支队1121日对事故做出复核结论维持原事故认定。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一)事故单位

丽江云某道路救援服务有限公司安全生产管理存在系统性缺陷。一是安全生产管理制度未能有效执行,法定代表人的安全职责未充分履行,安全管理措施缺乏系统性。二是车辆技术管理严重失范,虽进行日常检查但记录缺失,维护保养记录不完整,对车辆存在的照明、反光标识、防护装置等缺陷未能及时发现和整改。三是人员安全教育培训缺失,主要依赖驾驶员自学,缺乏系统性的正式培训和考核记录。四是安全基础管理薄弱,组织架构不健全,安全投入不足。

(二)有关监管部门

1.丽江市公安局交通管理支队

一是对道路交通安全科技管控设施的建设存在薄弱环节。未积极对接上级部门建设新设备完善对高速公路的智慧管控,导致技术防控手段未能发挥作用。

二是对高速公路等重点路段的风险研判和动态管控能力有差距。在夜间无照明、车流量大等重点时段和路段,未能通过优化勤务部署、加强科技应用等方式,实现对超速、疲劳驾驶等违法行为的有效遏制。

在部分具体管理和执行层面,涉及管辖该路段的丽江市公安局交通管理支队高速公路一大队,其工作存在以下问题:一是受限于现有勤务资源配置及路段车流量大等因素,对路面违法车辆难以实现全天候、全覆盖的有效查处。二是路面巡逻管控的针对性和实效性不足,对违法行为的现场发现、查处及警示教育的力度不够。三是应急处置能力和现场安全防护水平有所欠缺,尤其在夜间、恶劣天气等复杂条件下,快速响应与规范处置的能力尚有欠缺。

2.丽江市交通运输局

作为道路运输行业主管部门,履行安全监管职责不到位,存在明显缺。一是对经营性道路运输活动监管缺位,未能依据《中华人民共和国道路运输条例》等法规,将实质上已构成道路运输经营行为的道路救援服务纳入行业管理,导致涉事企业长期处于无《道路运输经营许可证》、车辆无《道路运输证》、驾驶员无从业资格证的非法运营状态。二是对道路运输相关业务备案管理失察,对涉事企业营业执照中含车辆维修经营项目却从未依法向交通运输部门备案的违规行为,未能通过监督检查予以发现和纠正。三是对下级单位业务指导监督不力,未能有效督促和指导古城区交通运输局对辖区内汽车租赁企业违法发包高风险业务等行为实施有效监管,未能形成有效的层级监管合力。

3.云南省交通投资建设集团有限公司丽江管理处

作为高速公路经营管理单位,其履行公路安全运行协作责任不到位。一是在技术预警上失位:其负责运维的监控系统,未能在事故车辆滞留超车道的5分钟“黄金时间”内有效发现并预警,未能为交管部门提供关键干预信息。二是在源头管控上缺位:未建立或未执行对明显不符合安全技术标准(如照明、标识不合格)的“带病”车辆进入高速的识别、提示机制,致使风险车辆长驱直入。这反映出该单位在监控系统效能、值班巡检制度或“一路多方”应急联动执行层面存在管理短板。

(三)地方党委政府

玉龙县人民政府作为属地政府,其安全生产职责的履行主要受限于高速公路管理体制。高速公路的日常运营管理、交通安全执法及科技设施维护等直接监管职权,依法由市级相关部门按照权责行使,县级政府缺乏相应的管理权限和手段。因此,在此次事故的直接风险防控环节,玉龙县人民政府难以实施有效干预。然而,在事故发生后,县政府在应急协调、伤员救治和善后维稳等方面履行了相应职责。

()其他责任单位

北京神某汽车租赁有限公司在安全管理上存在严重疏漏,在向丽江云某道路救援服务有限公司采购道路救援服务中,未对服务商的安全生产条件、管理制度、人员资质及车辆设备状况等关键要素进行审查;采购服务后既未签订专门的安全生产管理协议以明确双方安全职责,也未对救援服务商的日常安全管理提出明确要求;未能及时发现并预防服务商在服务中存在的安全隐患,客观上纵容了不具备安全条件的主体承接高风险作业,进一步放大了安全风险。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)免予追究责任的人员

刘某某,男,M*****小型轿车驾驶人。其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款关于不得超过限速标志标明的最高时速的规定,在事故中承担同等责任,涉嫌交通肇事罪。鉴于其在事故中死亡,根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第十六条第(五)项犯罪嫌疑人、被告人死亡的,依法不再追究刑事责任。

(二)建议移送司法机关追究刑事责任人员

1.王某,男,丽江云某道路救援服务有限公司云P*****车辆驾驶员。经查,其驾驶安全技术状况不合格的机动车辆从事生产经营活动,且在发生事故导致车辆难以移动后,未按规定采取有效的示警防护措施,在事故中承担同等责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十三条,其行为已涉嫌交通肇事罪。丽江市公安局交通管理支队高速一大队已依法立案侦查,并对王某采取取保候审的强制措施,建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.王某某,女,丽江云某道路救援服务有限公司时任法定代表人、主要负责人。经查,其作为公司安全生产第一责任人,未依法履行法定安全生产管理职责,公司安全生产管理制度形同虚设,安全生产投入严重不足,对车辆“带病”运行和驾驶员安全教育培训缺失等重大安全隐患长期放任不管,对公司安全生产管理全面失职负有直接领导责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条和《中华人民共和国刑法》第一百三十四条,其行为已涉嫌重大责任事故罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任。

(三)对有关公职人员的处理建议

某某,男,中共党员,丽江市公安局交通管理支队高速公路一大队队长。其未能有效组织落实管辖路段道路交通安全管理措施,对路面巡逻管控和违法行为查处的针对性、实效性存在不足,对事故的发生负有一定监管责任。建议按照干管权限由市公安局纪委依纪依法调查处理。

(四)建议给予行政处罚的责任单位和责任人员

丽江云某道路救援服务有限公司不具备有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;发生造成3人死亡的较大生产安全责任事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第一百一十四条第一款第二项。建议由丽江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条,对其处以罚款。

(五)其他处理建议

1.责成丽江市公安局交通管理支队向丽江市公安局作出深刻书面检查,认真反思道路交通安全科技设施建设方面存在的薄弱环节,立即组织完善全市高速公路科技管控设施。

2.建议由丽江市安全生产委员会依据相关规定,对丽江市交通运输局、丽江市公安局交通管理支队、云南省交通投资建设集团有限公司丽江管理处进行安全生产警示约谈,督促其深刻吸取事故教训,严格落实行业管理责任,全面加强辖区道路交通安全工作的组织领导、统筹协调与监督管理。

3.建议由丽江市交通运输局依法依规对北京神某汽车租赁有限公司进行约谈,并将丽江云某道路救援服务有限公司等机动车维修、道路救援类企业纳入重点监管范围,加大监督检查和指导力度,督促企业严格落实安全生产主体责任,提升交通运输行业整体安全管理水平。

事故主要教训

本次事故集中暴露了我市在道路交通安全管理方面存在的系统性、深层次问题,教训深刻,具体如下:

(一)企业安全生产主体责任严重虚化

丽江云某道路救援服务有限公司作为从事专业道路救援服务的经营主体,其安全生产管理形同虚设。公司制定的安全生产管理制度和操作规程仅停留在纸面,从未在生产经营活动中得到有效执行;对唯一运营车辆的技术状况管理严重缺位,明知车辆存在照明信号、反光标识、防护装置等多处不合格的重大安全隐患,仍放任带病车长期上路,且未能建立和保存任何规范的车辆检查、维护记录档案;对从业人员的安全生产教育培训完全缺失,驾驶员未接受任何系统性、规范化的岗位安全技能和应急处置培训。该公司实质上不具备保障安全生产的基本条件,却长期承揽高风险救援业务,暴露出行业主管部门对类似小、散、弱市场主体的安全准入审核把关不严,过程监管严重缺失。

(二)重点领域关键环节风险防控存在明显短板

此次事故是由车辆本质安全缺陷、驾驶员严重违法行为以及现场应急处置不当等多种风险因素叠加所导致,暴露出在多个关键环节的防控措施均告失守。在源头管控环节,对专项作业车辆等特殊车型的安全技术标准执行不严,未能通过有效的准入核查和定期检验及时排查并消除类似重大安全隐患。在过程管控环节,对高速公路等重点路段夜间行车环境下的安全风险研判不足、应对不力,对超速等动态交通违法行为的实时监测预警、精准查处和干预能力薄弱,相关科技执法手段未能发挥应有作用。在末端处置环节,对事故现场安全防护的刚性要求执行不严、监督不力,涉事驾驶员缺乏基本的应急防护意识和操作技能,导致二次事故风险急剧扩大。

(三)行业监管存在盲区与漏洞

本次事故最突出的制度性教训,在于对“云P*****这类登记性质为非营运,但长期、固定、有偿为特定企业提供救援服务,实质上已完全具备道路运输经营特征的特殊车辆,缺乏明确的法规界定和有效的监管路径。这类车辆长期游走于监管的夹缝之中:交通运输部门因其无营运之名,难以依据《中华人民共和国道路运输条例》实施行业准入(许可)、车辆技术管理、从业人员资格管理等核心监管;公安交管部门的监管主要聚焦于登记、检验和路面违法行为,对其背后的经营性活动和安全保障体系缺乏干预依据。这种形式与实质分离导致的监管真空,使得车辆可以合法带病运营,人员可以合法地无证上岗,风险在缺乏行业规范约束的状态下持续累积。其根本教训在于:法律法规和监管制度未能及时适应市场经营模式的快速变化,对实质营运行为的识别和规制存在滞后和空白,亟待从立法或政策层面予以明确和填补。

()跨部门协同共治机制不完善

公安交管、交通运输、应急管理等部门之间的信息共享和执法协作不够顺畅高效,对租赁+救援等跨行业、跨领域的新型安全风险联合研判不足,缺乏有效的协同监管机制。在应急处置过程中,各环节衔接不够紧密,信息流转效率有待提高,多部门协同作战能力需要进一步加强。事故暴露出的企业主体责任不落实、车辆带病运行、关键设施失效等风险隐患,未能通过现有的监管网络得到及时发现和闭环整改。

七、事故整改和防范措施建议

为深刻汲取事故教训,举一反三,坚决防范和遏制类似事故发生,特提出以下整改与防范措施:

(一)强化企业本质安全,确保主体责任刚性落实

市交通运输局牵头,会同市公安局,立即对全市道路救援、汽车租赁、客货运等企业开展全覆盖安全专项检查。重点核查企业资质合规性、安全管理制度建设与执行、车辆技术状况管理、动态监控系统运行、从业人员安全教育培训与应急处置演练等情况。对检查中发现的安全管理混乱、不具备安全生产条件的小、散、弱企业,依法依规采取约谈警示、行政处罚、责令停业整顿直至吊销证照等措施。严格督促企业建立并有效运行全员安全生产责任制,确保安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急准备到位。

(二)堵塞特殊车辆监管漏洞,实现实质营运有效纳管

根据《中华人民共和国安全生产法》第十条安全监管行业相近原则,由市交通运输局牵头,会同市公安局、市市场监管局等部门,研究制定针对登记性质为非营运但实质从事经常性、经营性道路运输相关作业车辆的认定标准和监管办法,明确此类车辆的行业监管主体、安全准入条件、技术标准、从业人员资质要求和经营规范。立即对全市范围内此类车辆开展专项摸排,建立台账,实施分类管理。对符合条件的,督促其依法办理相关经营许可或备案,纳入行业统一监管;对不符合条件或拒不规范的,依法予以查处。建立健全部门间车辆登记、运营、违法、事故等信息共享机制,实现全链条闭环管理。

(三)聚焦风险精准防控,提升关键环节监管效能

由市公安局牵头,督促各县区大队对全市道路交通技术监控设备开展全面排查和系统检修,建立常态化维护管理机制,并明确相关部门和人员的具体责任,保障全市道路交通安全管控进一步信息化、科技化。

进一步加强对两客一危一货一面一网及专项作业车等重点车辆的全链条监管,严格执行车辆注册登记、定期安全技术检验、道路运输车辆年审等制度,严厉打击非法改装、带病运行等行为。充分运用动态监控系统加强重点车辆运行状态实时监测和风险预警。提升路面执法管控效能,科学安排勤务,加大对高速公路、国省道等重点路段以及夜间、恶劣天气等重点时段的巡逻密度和执法力度,持续严查超速、疲劳驾驶、不按规定车道行驶、违法占用应急车道、不按规定设置警示标志等严重交通违法行为

(四)深化协同共治,构建齐抓共管长效机制

建立健全由市安委办牵头,交通运输、公安、应急等多部门参与的常态化道路运输安全协同监管机制。定期召开联席会议,研判安全形势,解决突出问题。完善部门间信息共享机制,推动车辆登记、驾驶证、运输许可、违法信息、事故信息、企业信用等数据的互联互通和共享应用。健全联合执法检查机制,针对非法营运、超限超载、危险货物违规运输等突出问题开展联合行动。修订完善各类突发事件特别是高速公路、隧道、桥梁等特殊场景下的应急处置预案,明确各方职责,优化响应流程。每年至少组织一次多部门、跨区域、实战化的综合应急演练,检验预案、磨合机制、锻炼队伍,提升协同应对能力。

()筑牢安全思想防线,营造社会共治文化氛围

依托安全生产月全国交通安全日等重要节点,利用电视、广播、报刊、网站、新媒体等平台,广泛开展交通安全法律法规、安全行车知识、事故防范技能和应急处置知识的宣传普及。重点加强对运输企业负责人、安全管理人员、驾驶员、租赁车辆承租人等重点群体的精准宣传教育。鼓励、引导行业协会、保险机构、社会组织开展形式多样的交通安全公益活动,推动形成政府主导、部门联动、行业尽责、公众参与的交通安全文化氛围。

县(区)党委政府、有关部门必须深刻汲取此次事故的惨痛教训,切实增强红线意识和底线思维,以高度的政治责任感和极端负责的态度,认真对照上述措施,制定细化落实方案,明确责任分工和完成时限,强化督导检查和考核问责,确保各项整改防范要求落地见效,全面提升我市道路交通安全治理体系和治理能力现代化水平,切实保障人民群众生命财产安全和社会稳定。

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