2023年4月24日13时20分许,在丽江市宁蒗县辖区G348武大线(原宁凤线丽宁公路)K2513+400M处,发生一起致3人死亡较大道路交通事故,造成直接经济损失为人民币43.47万元。

事故发生后,各级党委政府高度重视,副省长、省公安厅厅长岳修虎,中共丽江市委书记浦虹,市委副书记、市长,省公安厅交警总队总队长周铋禄,省应急厅政治部主任冯荣,副市长、市公安局局长田锐文先后作出批示。要求宁蒗县委、县政府高度重视,迅速赶往现场,全力救治伤员对接安抚好死者家属,要求公安组织力量,开展好现场处置、事故调查工作,并要求各级各部门全力抓好以交通为重点的旅游安全工作,坚决遏制重大事故发生。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规,丽江市人民政府于4月26日成立宁蒗县“4·24”较大道路交通事故调查组,由市人民政府杨丽伟副秘书长任组长,市安委办主任、市应急管理局局长余新任常务副组长,市应急管理局、市总工会、市交通运输局、市公安局交警支队、宁蒗县人民政府、宁蒗县应急管理局等部门人员组成的事故调查组,对“4.24”较大道路交通事故进行全面深入调查,事故调查组邀请了市纪委、监委和市人民检察院派员介入事故调查工作。云南省安委会4月26日对事故调查处理进行了挂牌督办。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、专家论证、查阅资料,查明事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故的性质和责任。同时,针对事故原因和暴露出的问题,认真总结事故教训,提出了事故防范措施建议。

经调查认定,宁蒗县“4·24”事故是一起因小型普通客车驾驶员未按操作规范安全驾驶造成的较大道路交通事故,属非生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生车辆及相关单位概况

1.川Wxx979号车辆。号牌种类:小型普通汽车;车辆类型:小型普通客车;中文品牌:东风日产;车身颜色:黑;使用性质:非营运;核载5人,实载3人;出厂日期:2019年11月07日;强制报废期止:2099年04月12日;检验有效期止2023年11月30日;保险终止日期:2023年11月22日;承保公司:中国平安保险股份有限公司,初次登记日期:2019年11月29日;机动车所有人:聂xx。

经系统查询,该车办理注册登记业务无异常;该车属于免检机动车,检验合格标志由机动车所有人在“交管12123”APP上自行申请,该车近三年以来共有12条交通违法行为(均属一般交通违法,已处理完毕)。

2.云LL06xx号车辆,号牌种类:大型汽车;车辆类型:大型普通客车;中文品牌:金旅牌;车身颜色:黄/蓝/白;使用性质:营运(旅游客运);核载39人,实载37人;出厂日期:2013年12月14日;强制报废期止:2099年12月31日;检验有效期止2023年09月30日;强制保险终止日期:2023年07月18日;承保公司:中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司,初次登记日期:2015年09月24日;机动车所有人:大理运通运输有限责任公司(组织机构代码证号:72528032-9),登记住所:云南省大理白族自治州大理市下关滇源路西段。

2015年12月9日,根据省旅发委、省公路运输管理局、省公安厅交警总队《关于进一步加强旅游客运管理工作的意见》(云旅行管﹝2012﹞372号)要求,大理白族自治州旅游发展管理委员会、大理白族自治州交通运输局、大理白族自治州公安局交通警察支队联合签发《关于对全州旅游客车使用专段号牌的通知》(大旅字﹝2015﹞107号),云L608xx号大型普通客车通过办理变更业务,号牌号码变更为云LL06xx。该车查验登记过程符合有关规定和程序,注册登记时未发现云LL06xx号大型普通客车其他可能存在的安全隐患等情况。经查询,该车辆近三年有79条在省内违法行为记录(均属一般交通违法,已处理完毕)。

3.大理运通运输有限责任公司。统一社会信用代码:91532901725280329U,类型为有限责任公司,登记住所:云南省大理白族自治州大理市下关滇源路西段,法定代表人:宋雁伟(身份证号:532901XXXXXXXX4633,住址:云南省大理市白族自治州大理市下关镇兴盛路179号A幢3单元402室),成立日期:2000年09月11日,经营范围:公路游客运输、汽车配件零售(经营范围中涉及专项审批的按许可证经营)。该公司是以旅游客运为主营项目的客运公司,拥有大、中、小型客车192台,其中旅游客运155辆,班线客运37辆。登记机关:大理市市场监督管理局。

(二)事故发生单位安全管理情况

通过对大理运通运输有限公司主要负责人及分管负责人进行询问,现场查阅相关台账资料,该公司有相应的安全管理机构,各项规章制度完善,建立有公司《车辆管理制度》《安全生产管理责任制度》《车辆技术管理制度》《营运车辆安全档案管理制度》《驾驶员管理制度》等相关制度,2023年公司分别于4月1日至3日对聘用的杨继武进行了上岗前员工三级安全教育,该公司生产经营活动相关许可及资质证明齐备,安全生产责任体系健全,安全生产各项规章制度完善,对驾驶员及车辆的日常安全管理到位,能够按照有关要求组织开展安全警示教育培训及应急演练,能够按照相关规定保障安全投入,企业主要负责人及安全管理人员对安全生产职责有清晰认识,“4·24”事故发生后,企业及时启动了应急预案,积极配合相关部门开展事故处置和调查。

(三)事故发生经过

2023年4月24日,江西省樟树市沿江北大道999号6栋1单元2403室居民聂xx(持362203XXXXXXXX301X号“C1”类机动车驾驶证)驾驶川WYN979号东风日产牌DFL6460VANM5型小型普通客车,核载5人,实载3人,车载乘客刘x平、聂x阳,从泸沽湖开往丽江方向,13时20分许,当车辆行驶至G348(武大线)K2513+400M处(宁蒗县境内沙力路段)时,聂xx所驾驶的车辆与云南省迪庆州香格里拉市三坝乡哈巴村阳山组16号居民杨x武(持533421XXXXXXXX2110号“A1”类机动车驾驶证)驾驶的云LL06xx号金旅牌XLM6907J78型大型普通客车(车载37人,含驾驶员)相撞,两车不同程度受损,造成川Wxx979号东风日产牌DFL6460VANM5型小型普通客车乘客聂x阳当场死亡,驾驶员聂xx、乘客刘x平在事故现场经抢救无效死亡的较大道路交通事故。

(四)事故现场情况

1.道路情况:事故现场位于宁蒗县辖区G348(武大线)K2513+400m(经度:100.3953,纬度:27.749),现场路段呈南北走向,南往丽江市区方向,北往宁蒗县方向。道路行政等级为国道,道路类型为二级公路,道路为一般弯坡,路侧无临崖临江,无交叉和链接出入路口,系正常路段。事故现场道路为中心由黄色单虚线分割的双向两车道,由宁蒗往丽江方向为下坡弯道,坡度为2.5%,弯道半径为122.74米。事故现场设有“自救匝道”标志牌1块,距中心现场往丽江方向175米设有应急避险匝道。设立宁蒗往丽江方向区间测速起点:K2508+576M,终点:K2516+765M,区间测速值:70km/h。

2.事发行驶路线:2023年4月24日,杨继武驾驶的云LL0697号大型普通客车(核载39人,实载37人,其中游客34人,导游1人,驾驶员1人及驾驶员女朋友1人)10时20分许到丽江玉龙阁餐厅吃中午饭,11点30分许吃完饭出发前往宁蒗泸沽湖(沿事故发生路段武大线行驶),途中12时27分许到达树底休息区休息,13时20分许到达G348(武大线)K2513+400M处发生了交通事故。

2023年4月24日10时许,聂xx驾驶川Wxx979号东风日产牌DFL6460VANM5型小型普通客车,车载乘客刘兰平、聂向阳从四川省凉山州盐源县前所乡自家开的超市出发,途经宁蒗县永宁镇、宁蒗县泸沽湖、宁蒗县城后驶入G348(武大线),13时20分许,当车辆行驶至G348(武大线)K2513+400M处时发生了交通事故。

3.天气情况:事故发生时、天气多云、路面为潮湿沥青路面,视线良好。

(五)人员伤亡和直接经济损失情况

杨继武驾驶的云LL06xx号大型普通客车无人员伤亡,聂xx驾驶川Wxx979号3人死亡,具体情况为:·

1.聂志良,男,汉族,36岁,驾驶证号码:362203XXXXXXXX301X,户籍地:江西省樟树市,系川Wxx979号小型普通客车驾车人,在事故现场经医护人员现场抢救无效死亡,在四川省凉山州盐源县前所乡开超市。

2.刘兰平,女,汉族,33岁,身份证号:430521XXXXXXXX2888,户籍地:江西省樟树市,系川Wxx979号小型普通客车乘客(坐第二排),驾驶员聂志良之妻,在事故现场经医护人员现场抢救无效死亡,在四川省凉山州盐源县前所乡开超市。

3.聂向阳,男,汉族,9个月,身份证号:360982XXXXXXXX40432,户籍地:江西省樟树市,系川Wxx979号小型普通客车乘客(第二排),驾驶员聂志良之次子,在事故中当场死亡。

经评估,本事故造成车辆损失为人民币18.47元(川Wxx979号车辆损失评估为人民币14.17万元,云LL06xx号车辆损失评估为人民币4.3万元),大理运通运输有限责任公司自愿补助人民币25万元,合计人民币43.47万元。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

2023年4月24日13时25分许,宁蒗县公安局110指挥中心接到报警:“在丽宁公路西川岔口附近,有一辆大客车与一辆小车相撞,情况比较严重,请前往处理。”接警后迅速指令宁蒗县公安局交警大队沙力中队赶赴现场处理。接报后,宁蒗县公安局副局长、交警大队大队长陆彪立即向县委、县政府报告,迅速带领相关人员赶赴事故现场开展现场救援处置、调查等工作。同时省、市、县三级公安机关迅速指挥调度交警、派出所、刑侦等力量,联动应急、消防、医院等部门和单位赶赴事故现场开展伤员救治、事故调查、秩序维护等工作。15:32,丽江市应急管理局从市级相关部门获知后立即向宁蒗县应急管理局核实事故信息,值班人员于15:40电话、16:17书面报告省应急管理厅,同时派出副局长和晓强、张培军到事故现场处置。

(二)事故现场应急处置情况

接警后,当地公安、交警部门迅速出警,到达现场后立即封锁现场,经现场初查,发现已有1人无生命体征、2人受伤严重,在开展前期处置救援的同时向县公安局主要领导报告。宁蒗县公安局接报后立即向县委、县政府,以及市公安局交警支队报告,并迅速带领工作组立即赶赴事故现场开展事故救援、调查、处置工作,医疗救护人员14:15到达事故现场,经公安交警、医护人员和消防的救援处置后,受伤的小型客车驾驶员和1名乘客经医疗救护人员现场抢救无效宣布死亡,3名死者遗体已于当天运往宁蒗县殡仪馆进行遗体检验和保存。现场处置及勘查于当日17时结束,撤出现场并恢复交通。

事故逐级上报后,各级党委政府高度重视,副省长、省公安厅厅长岳修虎,中共丽江市委书记浦虹,市委副书记、市长,省公安厅交警总队总队长周铋禄,省应急厅政治部主任冯荣,副市长、市公安局局长田锐文先后作出批示。同时,副市长、市公安局局长田锐文,市公安局副局长、交警支队支队长李晓林,宁蒗县副县长、公安局局长刘云超,市应急管理局、市交通局等相关部门人员立即赶赴事故现场,迅速开展指挥协调和现场救援处置工作。

(三)善后处理情况

事故发生后,三具遗体被移送至云南省丽江市宁蒗彝族自治县殡仪馆妥善保管,经大理运通运输集团有限公司及云LL06xx号大型普通客车驾驶人杨继武与三位死者亲属协商达成协议,由大理运通运输集团有限公司先行垫付人民币18万元给三位死者家属作为丧葬费用,死者家属情绪稳定。云LL06xx号大型普通客车上游客由风昇旅行社接回丽江,34名游客(含江西领队1人)于2023年4月26日乘车离开丽江返昆。死者遗体于同年5月3日在宁蒗县殡仪馆进行火化处理,骨灰由其家属于同年5月5日带回老家进行安葬。同年5月31日,大理运通运输有限责任公司与死者家属达成协议自愿补助人民币25万元。

(四)事故应急处置评估

事故发生后,各级各相关部门快速反应,迅速启动道路交通事故应急预案,第一时间一次性调集足够应急救援力量,现场指挥科学、合理,各相关部门行动迅速、协作配合到位。经评估,事故发生后,事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动有序,事故应急处置到位,救援过程未发生次生事故,符合相关法律法规及事故处理工作规范要求。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

事故的直接原因是:[]当事人聂志良驾驶川Wxx979号小型普通客车在转弯处会车时,未按操作规范安全驾驶,从宁蒗县城往丽江市区方向行驶时,越过道路中心黄色单虚线行驶后,在对向车道与对向正常行驶的杨继武驾驶的云LL06xx号大型普通客车发生碰撞。

(二)事故相关检验检测和鉴定情况

事故中心现场位于G348(武大线)K2513+400M处,现场见川Wxx979号小型普通客车车身前部及左侧与云LL06xx号大型普通客车左前部发生严重碰撞(车体痕迹情况:川Wxx979号小型普通客车因抢救伤员需要,经消防救援人员破解,车顶、车门整体破损分离,车身左前侧见大面积碰撞痕迹;云LL06xx号大型普通客车左前部下方见大面积碰撞痕迹),小型客车紧靠并停止于由北向南的车行道外路肩及排水沟上,现场路面两车接触位置遗留川Wxx979号小型客车大量车体碎片,云LL06xx号大型客车车身大部停于其行驶方向(由南向北)东侧车道内,大型客车左前部压于路面中心虚线;由南向北的车行道内遗留两条云LL06xx号大型客车制动搓压印,分别起于云LL06xx号车行驶方向车道内、止于云LL06xx号车辆左、右前后轮,分别长26米、27米,经勘验,该搓压印系云LL06xx号车辆制动时前后轮胎共同与路面作用形成,并发生重叠。两车碰撞接触点位于云LL06xx号客车左后部行车道内,接触点距道路西侧边缘线5.5米,东、西两条车道分别宽3.55米;由两车碰撞接触点路面往西北方向延伸至川Wxx979号小型客车右前轮下有一条长12米的搓擦痕,系川Wxx979号小型客车与大型客车碰撞后移过程中与地面搓擦的轮胎印迹。另外,宁蒗县公安局交警大队委托有关检验鉴定机构进行了肇事车辆痕迹检验鉴定、遗体检验、乙醇定性定量分析、车辆速度鉴定、车辆技术检验鉴定及毒品检验等检验鉴定,目前已共出具检验鉴定报告12份,具体情况如下:

理化类检验鉴定:

1.云南维权司法鉴定中心出具的(丽)公(司)检(乙醇)字〔2023〕117号鉴定文书证实:送检的(川Wxx979号东风日产牌DFL6460VANM5型小型普通客车驾驶人)聂志良血液中未检出乙醇成分。

2.宁蒗县公安局交警大队呼气式酒精检测结果证明:当事人杨继武未饮酒。

3.宁蒗县公安局交警大队吗啡、甲基安非他明联合检测(胶体金法)记录证实:聂志良的尿液检测样本经检测吗啡、冰毒均呈阴性。

4.宁蒗县公安局交警大队吗啡、甲基安非他明联合检测(胶体金法)记录证实:杨继武的尿液检测样本经检测吗啡、冰毒均呈阴性。

5.宁蒗公安司法鉴定中心出具的宁公交鉴(法病)字〔2023〕08号鉴定文书证实:死者聂志良系外力致颅脑及胸腹部脏器损伤死亡。

6.宁蒗公安司法鉴定中心出具的宁公交鉴(法病)字〔2023〕09号鉴定文书证实:死者刘兰平系外力致颅脑及胸腹部脏器损伤死亡。

7.宁蒗公安司法鉴定中心出具的宁公交鉴(法病)字〔2023〕10号鉴定文书证实:死者聂向阳系外力致颅脑损伤死亡。

车辆检验鉴定:

8.云南云通司法鉴定中心出具的云通司鉴〔2023〕痕鉴字第00153号鉴定文书证实:川xx979号“东风日产”牌小型普通客车前部、左前轮及其轮辋、左前翼子板脱落,左前门、左前门车窗框架、左侧A柱向后弯折变形,左前车门外门板前部、前挡风玻璃的损坏变形痕迹,系与云LL06xx号车左前部饰板、左刮水器及该处黑色面板、左前饰板内侧防护杆及转向器前方支架、左侧纵梁底盘润滑油泵支架、驾驶座外面板下发框架相撞形成。

川Wxx979号“东风日产”牌小型普通客车顶盖左前部、左侧顶部行李架向后弯折变形,顶盖左前部表层剥落附着玻璃碎片的细条状撞擦痕,系与云LL06xx号车前挡风玻璃左下角相碰擦形成。

9.云南弘诚司法鉴定中心出具的弘诚司鉴〔2023〕车技鉴字第0597号鉴定文书证实;云LL06xx号大型普通客车发生交通事故前瞬间转向系、制动系行驶系、喇叭装置、刮水器零部件完好,功能有效。转向系、制动系、行驶系无机械故障。

10.云南弘诚司法鉴定中心出具的弘诚司鉴〔2023〕车技鉴字第0598号鉴定文书证实:川Wxx979号小型普通客车发生交通事故前瞬间转向系、制动系行驶系、喇叭装置、刮水器零部件完好,功能有效。转向系、制动系、行驶系无机械故障。

11.云南弘诚司法鉴定中心出具的弘诚司鉴〔2023〕车速鉴字第0385号鉴定文书证实:云LL06xx号大型普通客车发生事故时的行驶速度约为57km/h。

12.云南弘诚司法鉴定中心出具的弘诚司鉴〔2023〕车速鉴字第0386号鉴定文书证实:川Wxx979号小型普通客车发生事故碰撞时的行驶速度约为67km/h。

(三)其他可能因素排除

经宁蒗县公安局交警大队对该事故进行调查并于2023年5月31日作出道路交通事故认定,认定当事人聂志良在事故中承担全部责任,当事人杨继武、刘兰平、聂向阳在此事故中无责任。

2023年6月5日,杨菊梅(当事人聂xx母亲)向丽江市公安局交警支队道路交通事故复核申请书(由杨菊梅女儿张莉代转交)。收到书面道路交通事故复核申请书后,丽江市公安局交警支队立即受理,并制作道路交通事故复核受理通知书送达当事各方。同年6月25日,交警支队依法作出道路交通事故复核结论丽公交复字结论〔2023〕第000022号,决定维持原宁蒗县公安局交警大队道路交通事故认定书第530724120230000006号。同年6月26日,将道路交通事故复核结论以邮寄(EMS)送达方式送达杨菊梅(经电话联系,其女儿张莉申请由其代收)。

对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)因在事故中死亡或不予追究责任人员。

聂志良,系事故车辆川Wxx979号小型普通客车驾驶员,驾驶机动车上道路行驶,在施划有道路中心单虚线的路段越线行驶与对向大型普通客车相撞,造成三人死亡的严重后果,承担事故全部责任,已涉嫌交通肇事罪,但鉴于其本人在该事故中死亡,根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第十六条第五款之规定,不追究其刑事责任。

(二)大理运通运输有限公司履职情况及处理建议。

通过对大理运通运输有限公司主要负责人及分管负责人开展询问笔录,现场查阅相关台账资料,该公司生产经营活动相关许可及资质证明齐备,安全生产责任体系健全,安全生产各项规章制度完善,对驾驶员及车辆的日常安全管理到位,1-5月,对公司安全生产管理工作开展情况检查6次,组织召开安全生产例会5次,加强车辆源头管理,安排安全管理人员每月排查一次车辆证照情况、维护保养情况,确保车辆不带病运行;加强驾驶员源头管理,每年制定安全教育培训,能够按照相关规定保障安全投入,企业主要负责人及安全管理人员对安全生产职责有清晰认识,“4·24”事故发生后,企业能够及时启动应急预案,积极配合相关部门开展事故处置。事故调查组认为大理运通运输有限公司履行了企业安全生产主体责任,依据《丽江市公安局交警支队关于宁蒗县“4·24”较大道路交通事故深度调查情况的报告》,建议不予追责问责。

(三)大理市交通运政管理所履职情况及处理建议。

通过对大理市交通运政管理所开展调查,大理市运管所领导职责分工明确,制定了年度安全生产监督检查计划和打非治违工作方案,对辖区企业开展隐患排查整治,对违法违规行为及时进行了约谈和行政处罚,2023年以来,累计出动执法人员970余人次,检查道路客运车辆740余辆次,其中旅游车430余辆次,查处违法违规行为172起,查处非法营运59起;对大理运输运通公司开展联合检查5次,约谈4次,下达《安全生产提醒函》2次、《暂停车辆运营通知》1次、《责令整改通知书》4次。“4·24”事故发生后,及时组织辖区内企业开展警示教育和安全隐患排查整治。事故调查组认为大理市交通运政管理所履行了行业部门监管责任,建议不予追责问责。

宁蒗县人民政府履职情况及处理建议。

通过对宁蒗县人民政府开展调查,宁蒗县人民政府领导职责分工明确,高度重视安全生产工作,2023年1-5月,宁蒗县政府常务会议5次听取、研究安全生产重点工作,并召开县安委会全体会议具体部署全县安全防范工作。督促全县各级各部门进一步强化职责意识、红线意识、底线意识,抓牢安全生产责任制这个最有力的制度性措施,在各重点行业领域开展“过筛式”安全检查、进行“诊疗式”隐患治理,最大限度减少发展中的安全问题。特别道路交通安全防范工作开展方面,在岁末年初、重要时段安全防范工作、“百日攻坚”行动、重大事故隐患专项排查整治行动等工作中均有部署、落实。制定并下发了《关于进一步做好春运春节期间道路交通事故防控工作的通知》、《宁蒗县城区道路交通秩序专项整治实施方案》等文件,各相关部门按照职能职责聚焦路面管控,强化动态违法查处;聚焦农村交通安全,强化履行交管职责;聚焦酒驾醉驾,强化专项打击整治;聚焦源头安全,强化隐患治理;聚焦宣传教育,强化群众安全意识。“4·24”事故发生后,县政府及县直相关部门第一时间赶赴现场开展事故应急救援处置并妥善做好善后工作。事故调查组认为宁蒗县人民政府履行了属地管理责任,建议不予追责问责。

(五)宁蒗县交警大队履职情况及处理建议。

通过对宁蒗县交警大队开展调查,县交警大队领导职责分工明确,认真开展道路隐患排查整治,强化路面巡查管控,加强对道路交通违法违规行为查处,“4·24”事故发生后,第一时间应急处置,对事故情况开展调查取证,出具事故初步认定书、调查报告等相关资料,协调事故双方善后事宜。事故调查组认为宁蒗县交警大队履行了行业监管责任,结合丽江市公安局交警支队深度调查报告,建议不予追责问责。

(六)宁蒗县交通运政管理所履职情况及处理建议。

通过对宁蒗县交通运政管理所开展调查,县运管所领导职责分工明确,及时部署安全生产各项工作,开展隐患排查整治和打非治违工作,第一时间配合做好事故应急处置。事故调查组认为宁蒗县交通运政管理所履行了行业监管责任,且涉事车辆均为过境车辆,建议不予追责问责。

(七)宁蒗县西川乡人民政府履职情况及处理建议。通过对宁蒗县西川乡政府开展调查,西川乡政府领导职责分工明确,高度重视安全生产工作,乡党委会议及时听取、研究、部署安全生产工作,2023年1-4月,党委会研究安全工作2次,召开日常安全工作会议5次,与境内机动车驾驶员签订安全生产责任书70余份,层层压实安全责任,每月开展生产安全事故警示教育和安全生产检查。事故调查组认为宁蒗县西川乡人民政府履行了属地管理责任,结合丽江市公安局交警支队深度调查报告,建议不予追责问责。

(八)丽宁公路改扩建工程指挥部履职情况及处理建议。通过对G348(武大线)“4.24”事故路段道路管养责任单位丽宁二级公路改扩建指挥部开展调查,2012年12月10日,市人民政府办公室下发《丽江市人民政府办公室关于成立丽宁公路改扩建工程建设指挥部的通知》(丽政办发〔2012〕209号)批准成立了指挥部,负责丽宁公路改扩建工程的组织协调、工程建设管理,竣工验收、工程移交等工作。丽宁公路改扩建工程路线总长119.485公里,事发路段文化至开元桥段(K12+058—K107+614)段96公里属二期工程,于2014年1月底开工建设,2019年年底全面建成,并通过交工验收。丽宁公路改扩建工程建设指挥部委托丽江公路局宁蒗分局开展事发路段的2023年日常养护和应急保通工作。2023年以来,丽江公路局宁蒗分局划分两个作业班组,每个班组每天投入人员4人以上负责公路巡查管护,进行路面的清扫、落石清理、边沟疏通、泄水孔、伸缩缝清理等工作,确保了公路畅通。事故调查组认为丽宁公路改扩建工程指挥部履行了所属道路管养责任,结合丽江市公安局交警支队深度调查报告,建议不予追责问责。

(九)其他处理建议。根据《云南省人民政府关于加强道路交通安全工作的决定》(云政发〔2007〕95号)第七条加强道路交通安全的监督检查,严肃追究责任,第二十一项严肃追究道路交通事故责任:“发生一次死亡3人至4人的道路交通事故,由县(市、区)进行责任倒查”之规定,建议由宁蒗县人民政府进行责任倒查。

五、事故主要经验教训

该事故是事故责任人驾驶小型普通客车在转弯处会车时,未按操作规范安全驾驶,越过道路中心黄色单虚线行驶后,与对向车道正常行驶的大型普通客车相撞造成的事故。从事故经过和事故原因来看,虽然涉事车辆均合法有效,事故发生路段也系正常路段,对象车辆也属正常行驶。但我们还是从事故中深刻吸取以下经验教训。

人的不安全行为是引发事故的首要因素。强化驾驶员的安全警示教育,加强安全宣传和提示,适时发布极端天气和道路通行信息,全面提高驾驶员安全意识、风险意识,使驾驶员充分认识存在的风险和发生交通事故的危害,让安全行车成为每个驾驶员的思想自觉和行动自觉,着力消除人的不安全行为,从而杜绝疲劳驾驶、超速行驶、强超抢会、占道行驶等违章行为,确保安全驾驶、文明驾驶、规范操作,保证行车安全。

(二)车的不安全状态是引发事故的必要因素。良好的车辆状况是保证行车安全,防止事故发生的基本前提,要督促车主和驾驶员加强车辆维护保养,确保车辆转向、制动、动力、行驶系统符合行驶标准和要求,无机械故障,确保车况良好,杜绝病车上路行驶,才能有效防止事故发生。

(三)路的不安全环境是引发事故的次要因素。良好的路况和交通秩序是安全行车的必备条件,强化道路管养和路面管控是预防事故发生的基础,要常态化排查整治道路交通安全隐患,找准查实风险隐患,列出清单、制定方案、明确责任,加大资金投入,强化病害处置,完善防护设施,设置标志标线,增设必要的安全警示标示,改善通行条件,同时做好路况信息提醒,加大路检路查和交通秩序维护,多措并举保证路况和交通秩序良好,才能有效防止事故发生。

(四)企业安全管理失责是引发事故的根本因素。强化企业安全主体责任落实是预防事故发生的根本,安全生产的主体责任在企业,只有企业树立安全发展理念,健全完善管理制度,坚守红线,扛实责任,加强安全教育培训,强化车辆、驾驶员安全管理,实施动态监控,适时提醒警示驾驶员行车注意事项,充分利用各种措施提高驾驶员的安全意识,确保规范、安全行车,才能有效防范事故发生。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训,举一反三,切实加强地方党委政府属地管理责任、行业监管责任及企业主体责任,牢固安全发展理念,坚持“两个至上”,强化安全意识、提高安全能力,有效防范类似事故再次发生,特提出以下事故防范和整改措施。

(一)提高政治站位,认清严峻形势,增强做好道路交通安全工作紧迫感。全市各级各部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要论述及重要指示批示精神,坚持人民至上、生命至上,提高政治站位,切实增强安全意识、风险意识、忧患意识,强化极限思维、底线思维,深刻认识当前暑期、雨季,旅游行业强劲复苏、重点工程集中建设、气候旱涝急转等因素带来的风险隐患突出等特点,来丽游客、车辆不断增多,风险叠加,道路交通安全事故多发频发的严峻形势,以“时时放心不下”的政治责任感将道路交通安全作为全市安全生产工作的重中之重来抓紧抓实,不断增强“半夜警醒”的忧患意识,坚决克服麻痹思想、侥幸心理和盲目乐观心态。

(二)层层压实责任,强化路面管控,认真开展道路交通安全隐患排查治理。一是认真贯彻落实中央《地方党政领导干部安全生产责任制规定》、云南省《实施意见》、丽江市《实施办法》,进一步细化明确各级各部门党政主要领导和班子成员安全生产职能职责,完善安全生产责任体系,督促生产经营单位全面贯彻落实《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》和全员安全生产责任制,不断压实地方党政领导责任、行业监管责任和企业主体责任。二是交通运输、公安交警、运政等相关部门要结合重大事故隐患专项排查整治行动,加大人、车、路、企等道路交通安全要素排查整治力度,特别是强化G348(武大线)丽宁段安全隐患排查整治,针对丽宁公路沿线路况差、交通复杂等特点,推进公路精细化提升行动,强化保通保畅工作,重点治理急弯陡坡、长大下坡、临水临崖、迎面相撞事故多发和恶劣天气高影响路段的突出隐患,完善临边、临崖、临江公路生命安全防护工程,规范设置弯道交通标志标线和警示标志,有效降低公路交通安全风险。三是公安交警部门要持续开展重点交通违法集中整治行动,扎实推进交通事故预防“减量控大”集中攻坚,始终保持高压态势,强化交通安全隐患排查、路面交通秩序管控,持续强化道路交通违法行为查处工作。

(三)加强以案促改,严格监管执法,严厉打击道路交通安全违法行为。一是各行业各部门要深刻汲取事故教训,分析研判形势,强化警示通报,开展约谈提醒,切实增强风险意识,深入查找安全生产工作中的不足和短板,对梳理出的重大安全风险,再次进行摸底排查,全面落实各项管控措施,绝不放过任何一个小隐患,绝不放过任何一个小问题,通过督查反馈、跟踪督办、警示约谈等方式,确保发现的问题和隐患得到全面整改,防止风险叠加,隐患质变,酿成事故。二是交通运输部门要不断加强对道路运输企业日常监督检查,加大监管执法的频次和力度,综合运用经济、法律、行政和媒体监督等手段,严厉打击安全生产违法违规行为。三是交通运政部门要充分运用车辆动态监控平台,加大对重点企业、重点车辆、重点路段、重点驾驶员的精准监管力度,及时发现并纠正重点营运车辆违法违规行为,确保营运车辆安全运营,坚决避免出现群死群伤事故;四是公安交管部门要结合交通事故预防“减量控大”、道路交通安全整治“百日行动”等当前重点工作,根据道路交通流量、交通违法、交通事故特点,科学优化勤务和警力,加强路检路查,加大对“两客一危一货一面”等重点车辆执法力度,严查严管重点交通违法行为,全面落实驾乘人员使用安全带的检查和提醒教育,切实提高使用率。

(四)加强协调联动,形成强大合力,着力强化道路交通安全宣传教育。公安交警、交通运输、广电、文旅等部门要强化协调联动,采取多种形式,加大道路交通安全宣传教育力度,一是针对辖区不同区域,不同受众群体特点,延伸宣传触角、创新宣传形式、丰富宣传内容,以交通安全宣传进农村、进学校、进社区、进企业、进家庭、进媒体、进网络“七进”为抓手,动员一切可以动员的力量,广泛开展交通安全宣传。二是针对丽宁路近年交通事故和路况特点,制作针对性的宣传内容,加强对过往车辆及驾驶人的宣传,重点向外来车辆驾驶人讲解介绍道路通行特点,要用好“交管12123”APP、货运平台提示功能,强化点对点精准宣传教育,向农村地区群众、重中型货车、旅游客运和危险货物运输车驾驶人精准推送安全提示信息,增强安全警示效果,强化道路交通安全宣传教育,引导驾驶员安全规范行驶;三是要加大事故警示教育,深入剖析典型事故案例,曝光“高危风险企业”“突出违法车辆”“酒驾醉驾人员”“典型事故案例”“终生禁驾人员”,落实节假日“两公布一提示”用血的事实、血的教训敲响道路交通安全警钟,筑牢全民重视、参与、支持道路交通安全防线。

丽江市人民政府事故调查组

2023年8月3日