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《丽江市城乡居民基本医疗保险实施细则》(试行)政策解读
  发布时间: 2017-01-24 17:08:29  

《丽江市城乡居民基本医疗保险实施细则》(试行)(以下简称《居民医保实施细则》),自2017年 月 日施行。为了便于各级人民政府及其工作部门和社会公众更好地理解该《居民医保实施细则》规定的相关内容,现就《居民医保实施细则》出台的必要性和主要内容作如下解读。

一、《居民医保实施细则》制定的必要性

整合城镇居民医保和新农合制度,在全市全面建立统一的城乡居民医保制度,是适应全市经济社会发展新形势的迫切需要,是建立更加公平、更可持续社会保障制度的必然要求。统一城乡居民医疗保险管理体制、整合医疗保险政策制度,有利于增强保障待遇的公平性,促进社会公平正义;有利于提高基金共济能力,提升管理服务效能;有利于更好地发挥医保基础性作用,促进三医联动。

根据国家深化医药卫生体制改革工作要求,2003年,针对农村人口,我市在玉龙县试点实施了新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度,2007年在全市全面实施,实行县(区)级统筹; 2009年,针对城镇非就业人口,我市建立了城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)制度,实行市级统筹、统收统支。两项制度建立以来,覆盖范围不断扩大,保障水平稳步提高,制度运行持续平稳,对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。

近年来,随着经济社会快速发展,两项制度城乡分割的弊端逐步显现,重复参保、重复投入、待遇不够公平等问题日益突出。为深入推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义和城乡经济社会协调发展,在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上,中央、省、市各级党委、政府高度重视统筹城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)体系建设,对统一政策、制度并轨作出了明确部署和要求。十八大报告提出:“整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度,建立统筹城乡居民的基本养老保险和基本医疗保险制度,实现城乡居民在基本养老保险和基本医疗保险制度上的平等和管理资源上的共享”。2016年1月3日,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发[2016]3号文件),明确了制度并轨的内容和时间,要求6月底前省政府出台实施意见,年底前各统筹区出台制度整合实施方案。

统一居民医保政策是建立统筹城乡的居民医保体系的核心和关键。为此,我市制定《丽江市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《居民医保暂行办法》)及其配套的《居民医保实施细则》,其必要性体现在6个有利于:

一是有利于加快城乡一体化进程。统一居民医保政策是贯彻市委、市政府决策的一项重要内容,对进一步打破城乡二元结构、促进城乡居民合理流动、建设幸福丽江具有重要意义。

二是有利于提高公共服务均等化水平。城乡居民医保服务均等化是公共服务均等化的重要组成部分。在已经实现全民医疗保险的基础上,对城乡居民医保政策等予以统一并轨,消除两者医疗保险待遇差别、公共服务差别,使城乡居民平等享有医疗保障和均等享受基本医疗保险公共服务,能进一步体现社会公平。

三是有利于医疗保险制度的健康发展。目前城乡居民医疗保险制度分立、管理分割、资源分散,带来了许多突出问题,如居民重复参保,财政重复补贴,人力与财力重复投入等,导致管理服务成本增加、效率降低,统筹发展与政策调整往往顾此失彼。城乡居民医疗保险政策统一后,就可以有效避免上述问题。

四是有利于增强基金共济能力和抗风险能力。政策统一,制度并轨后,城镇居民医保基金和新农合基金合并使用,壮大了基金规模,应对基金风险的能力更强,增强了医疗保险应对医疗服务的监控能力。

五是有利于方便群众就医,特别是农村居民有了更大的选择空间,城乡医保关系转移接续更加顺畅。

六是有利于城乡居民医疗保障体系的构建,实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助的有效衔接,保障参保人员基本医疗需求,解决因病返贫和因病致贫的措施更加有力。

二、《居民医保实施细则》的主要内容

根据国家和省相关政策规定,《居民医保暂行办法》确定了我市城乡居民基本医疗保险制度整合后居民医保的总体管理原则,有效衔接我市城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度,“二保合一”并归口到人力资源社会保障部门统一管理,实行市级统筹、统收统支,全市统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一信息系统、统一结算办法,实现了国务院“六个统一”和省政府“十个统一”的目标要求;并从覆盖范围和对象、参保管理、基金筹集与管理、待遇标准及结算、定点管理、基金监管及其责任落实、制度实施的组织保障等方面做出了合法、切实、可行并具有一定前瞻性和延展性的规定。《居民医保实施细则》与《居民医保暂行办法》相同,在制定过程都经过了认真调研、摸底、测算、征求意见和专家论证。不同的是,《居民医保实施细则》更注重采纳一线经办机构的意见和建议;更注重数据测算结果对政策的验证支撑;更偏向于操作层面,注重可操作性。从覆盖范围和对象、参保管理、基金筹集与管理、待遇标准及结算、定点管理、基金监管及其责任落实、制度实施的组织保障等方面对《居民医保暂行办法》进行了细化和操作层面的补充,做出了合法、切实、可行并具有一定前瞻性和延展性的规定。

(一)需要重点说明的两个方面

1.除新生儿参保管理同《居民医保暂行办法》(详见《居民医保暂行办法政策解读》)外,《居民医保实施细则》所有规定均执行或参照了国家、省、市相关政策规定的参保缴费及其政府补助、就医管理及其待遇享受等方面的目录、范围和标准,为今后实行省级统筹奠定了基础。

一是国家和省相关政策作了明确规定的,比如2017年缴费标准150元以及与统一医保目录相关的如床位费、门诊医疗待遇比例、生育分娩医疗待遇、支付限额及涵盖范围等,《居民医保实施细则》均严格执行了统一标准;

二是国家和省政策作了指导性规定的,比如起付标准、报销比例、先行自付特检特治和单项材料费用等,经认真测算,立足于保持政策延续性且总体不降低待遇水平的原则,与其他州市进行多方比较,在确保不过分悬殊的前提下,《居民医保实施细则》在指导范围内确定了相对偏向指导线上限的标准。

三是《居民医保实施细则》中市、县(区)财政配套资金2:8的分摊比例参照了市人民政府对《关于协调解决丽江市城乡居民基本医疗保险地方财政补助资金比例的请示》(丽人社请〔2016〕34号)的批复比例(统一按2比8的市、县财政负担比例安排我市整合后的城乡居民基本医疗保险财政配套补助资金);高等学校在校大学生市县(区)配套部分全额由市级财政承担这一规定则延续了原城镇居民医保中央、省、市财政补助相关政策。

四是法律、法规和国家、省相关政策作了总体规定的,比如不予支付范围、第三方责任及其医保基金先行支付等,《居民医保实施细则》在规定范围内切合我市实际作了细化。

鉴于城乡整合后磨合期不可预见因素较多,且医保需求及其管理和经办随社会经济水平与医疗需求发展变化较大,《居民医保实施细则》所有筹资、待遇等相关具体标准均实行动态适时调整。 2.关于门诊特殊病、慢性病以及重大疾病、中医药政策倾斜、风险基金及调剂机制等《居民医保实施细则》只做了原则性规定,一方面是因为现行配套政策已较为详细,另一方面是该类政策随医疗需求等变化调整较频繁,基本政策规定不宜过细过死,应注重政策的前瞻性和延展性,为实际经办留下灵活调整空间。

(二)需要重点明确的3个方面

除与《居民医保暂行办法》相同的要点(详见《居民医保暂行办法政策解读》)外,在此基础上,还需重点突出以下3点:

1.完善居民医保基金风险调节机制,明确财政对城乡居民基本医疗保险基金的补助责任、兜底责任及其责任划分、业务经办费用保障责任;

2.年度筹资、待遇等标准根据国家和省规定以及我市经济社会发展水平、参保人员医疗需求水平、居民医保基金运行情况,按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则适时调整。

3.定点医疗机构管理实行协议化管理,为提高管理效率,具体管理办法由医保经办机构参照城镇职工医保定点医药机构管理办法制定和施行。

来源:丽江市人社局网站

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