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丽江市人力资源和社会保障局公告第1号《丽江市城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)》
丽江政务网  www.lijiang.gov.cn 发布时间: 2017-01-24 10:21:36 来源: 市人力资源和社会保障局

丽江市人力资源和社会保障局公告

第1号

《丽江市城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)》已经2016年12月30日丽江市第三届人民政府第47次常务会议审议通过,现予公布,自2017年2月1日起施行。

2017年1月22日

丽江市城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)

第一章 总 则

第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(云政发〔2016〕72号)等文件和中央、省委、市委全面深化改革领导小组会议精神,结合我市实际,制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的其他城乡非从业居民、国家和省、市规定的其他人员。

第三条 居民医保实行市级统筹、统收统支、统一经办、分级负责;全市统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一信息系统、统一结算办法。遵循全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,坚持基本医疗保险统筹水平与经济社会发展水平相适应的原则;坚持权利与义务相对等,个人缴费和政府补助相结合的原则;坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

  第二章 参保管理

第四条 居民医保参保登记工作在医疗保险经办机构的组织、协调、指导和监督下,由户籍所在地或居住地乡(镇、街道办事处)社会保障服务中心、村(居)委会、高等学校等具体负责。医疗保险经办机构负责居民医保参保登记的组织、协调、指导和监督,并完成集中参保登记之外特殊情况下的参保登记业务办理;乡(镇、街道办事处)社会保障服务中心、高等学校经办点负责居民医保参保登记的具体实施;村(居)委会配合做好辖区内城乡居民参保登记和保费收缴有关工作。

在丽江市辖区内的高等学校(含民办高校、独立学院)中接受普通高等学历教育的全日制学生,由本校成立经办点负责参保登记和保费收缴,并集中在市级医疗保险经办机构参保。 第五条 参保对象:

(一)本办法适用于丽江市辖区内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的所有城乡居民,包括农村居民,在校学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿以及其他城镇非从业居民,长期投资和务工的外来人员及其未成年子女,以及国家和省规定的其他人员。流动就业人员在城镇单位就业并有稳定劳动关系的,依法参加职工基本医疗保险;以非全日制、临时性工作等灵活就业的,可以以灵活就业人员身份按照规定参加职工基本医疗保险,也可以选择参加居民医保。城乡居民参保对象(简称参保人员)不再区分农村居民和城镇居民,不受城乡户籍限制。

(二)具有港澳居民来往内地通行证和台湾居民来往内地通行证的港、澳、台人员;

(三)获得中国永久居留权,在丽江居住但未就业,持有《外国人永久居留证》的外国人。

第六条 参保方式:参保人员可以按单位(村、组、学校、幼儿园)、家庭或个人方式参保。

第七条 参保人员办理参保登记手续时,需提供本人身份证或户口簿,非本市户籍的还需提供居住证明,城市三无人员、城乡低保对象、农村五保供养对象、重点优抚对象还需提供有关证明材料。港澳台居民、外国人以及其它特殊人员需提供有效身份证件或有关证明材料。

第八条 办理本年度参保登记的新生儿以及转移接续参保人员,每月25日前到户籍所在地或居住地乡(镇、街道办事处)社会保障服务中心或医疗保险经办机构办理。

第九条 符合国家卫生计生政策规定的新生儿出生后三个月内办理参保登记的,自出生之日起享受居民医保待遇和大病保险待遇,出生当年个人不缴费。新生儿出生后超过三个月才办理参保手续的,自参保缴费次月起享受有关医疗保险待遇。

第十条 集中办理参保登记,由村(居)委会对参保人员进行登记,报乡(镇、街道办事处)社会保障服务中心审核,审核无误后,由乡(镇、街道办事处)社会保障服务中心完成参保确认。

第十一条 参保人员信息发生变更时,需持有关资料到乡(镇、街道办事处)社会保障服务中心办理变更手续。

第十二条 社会保障服务中心负责整理、核对参保人员资料,并对录入信息进行分类汇总、打印盖章,然后进行分类存档。

第十三条 参保人员所缴保险费按年度一次性缴纳后,已进入医疗保险待遇享受期间的,不予退费。

第十四条 参保人员医保关系转移接续按照现行有关规定执行。

第十五条 以家庭、个人方式参保的居民凭缴费凭证,到乡(镇、街道办事处)社会保障服务中心领取参保人员的社会保障卡。学校、幼儿园凭缴费凭证,到属地医疗保险经办机构统一领取参保学生、儿童的社会保障卡。参保人员的社会保障卡应当妥善保管,如有遗失、损坏的应及时办理挂失和补办手续。

   第三章 基金筹集和管理

第十六条 居民医保的保险年度为自然年度,即每年1月1日至12月31日。每年的9月1日至12月10日为下一年度参保缴费集中办理期,次年1月1日至12月31日享受有关医疗保险待遇。除新生儿和转移接续参保人员外,参保缴费集中办理期过后不再受理缴费业务。

第十七条 居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式,全市执行统一的筹资标准。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第十八条 参保人员办理完参保登记手续后,凭乡(镇、街道办事处)社会保障服务中心、村(居)委会、医疗保险经办机构发放的参保确认单在规定期限内到指定银行一次性缴清当期参保费用。指定银行乡(镇、街道办事处)无网点的,由乡(镇、街道办事处)委托乡(镇、街道办事处)邮政储蓄网点代为收缴或由乡(镇、街道办事处)社会保障服务中心负责收缴,并在收缴5日内及时缴入县级财政专户。

第十九条 具有本市户籍并符合规定条件的特殊、困难参保人员,个人缴费部分的补助按有关政策规定执行。先按个人缴费标准全额缴纳居民医保费后,再由有关部门按照规定给予资助:

(一)城市三无人员、农村五保对象、城乡低保对象由民政部门负责分类资助;

(二)农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻,由卫生计生部门负责资助。

(三)残疾人联合会负责会同财政等有关部门按有关政策组织实施困难残疾人个人缴费资助以及残疾人康复救助项目。

(四)国家、省、市、县(区)规定的其他特殊困难人员,按照有关规定予以资助。

第二十条 个人缴费可通过现金、银行代扣、网上缴费等多种方式缴纳。

第二十一条 居民医保基金纳入社会保险基金财政专户,实行收支两条线管理,单独建账,独立核算,专款专用,不得挤占挪用,也不得用于平衡财政预算。

第二十二条 市财政部门会同市医疗保险行政主管部门制定居民医保基金财务管理办法,规范基金财务管理,加强基金监督,确保基金安全、完整和保值增值。

第二十三条 居民医保基金实行个人缴纳和政府补助相结合的缴费方式。居民医保年度筹资标准根据国家和省的规定适时调整。

(一)自2017年起居民医保费个人缴费标准为每人每年150元。今后,根据经济社会发展水平和参保人员承受能力,按照国家、省有关规定动态调整居民医保个人缴费标准。调整标准由市人资源和社会保障局会同有关部门根据国家和省有关规定发文执行。

(二)市、县(区)财政应当将居民医保的同级财政补助纳入年度预算安排,并及时足额拨付到位。除中央和省级财政补助外,市、县(区)财政统一按2:8的比例安排配套补助资金;高等学校在校大学生市、县(区)配套部分全额由市级财政承担。

第二十四条 各级医疗保险经办机构要建立健全内部管理制度,强化基金内部审计和外部监督,严格执行社会保险基金预决算制度,定期向同级人大、政府报告居民医保基金预决算情况;并向社会公告基金收支和结余情况,接受社会监督。

第四章 就医管理

第二十五条 居民医保实行以乡(镇、街道办事处)、村(居)委会卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民按照就地就近的原则,到当地定点医疗机构就诊,在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予报销。

第二十六条 参保人员因病需要就医的,凭社会保障卡办理医疗费用结算手续。定点医疗机构应当认真核对,做到人、证、卡相一致。杜绝冒名就医等现象发生。

第二十七条 居民医保实行持卡就医即时结算。参保人员在实现联网结算定点医疗机构发生的医疗费用,个人应支付的部分,由个人与医疗机构结算;居民医保基金应支付的部分,由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第二十八条 参保人员住院需转院进行治疗的,由接诊科室提出意见,经医保科(医务科)或医院批准,报医疗保险经办机构备案后方可转院。因病情危、急、重者可先转院,后补办备案登记手续。

第二十九条 长期居住在本市以外的参保居民患病住院时,必须在当地医疗保险经办机构确定的定点医疗服务机构就医,并在住院就医3日内报参保地医疗保险经办机构备案。

    第五章 待遇保障

第三十条 居民医保执行统一的云南省基本医疗保险用药范围、诊疗项目(医用耗材)、医疗服务设施范围和支付标准的规定。

在一个保险年度内,居民医保基金每人最高支付限额为15万元。在一个保险年度内住院最高支付限额按门诊特殊病报销医疗费用与住院报销医疗费用合并累计计算。

第三十一条 住院医疗待遇:参保居民发生的住院医疗费用,起付标准以内的费用由个人支付,起付标准以上、最高支付限额以下符合居民医保政策规定的医疗费用,由统筹基金和个人按比例负担。

(一)床位费标准:

一级医疗机构14元/床日,二级医疗机构27元/床日,三级医疗机构30元/床日。参保人员的实际床位费低于规定支付标准的,按实际支付床位费结算报销,超过支付标准的部分由个人全额负担。

(二)特检、特治(单价200元及其以上)先自付10%, 输血及使用“血液制品”先自付15%。

(三)参保人员住院单项医用材料:

200元(含200元)至20000元(含20000元)的,先自付15%;

20000元至50000元(含50000元)的,先自付25%;

50000元至80000元(含80000元)的,先自付35%;

80000元以上的,先自付40%。

凡《云南省非营利性医疗服务价格(试行)》明确规定不可以另计收费的一次性材料,居民医保基金不予支付。

(四)参保人员在定点医疗机构发生的符合居民医保基金支付范围的住院医疗费用,起付标准和支付比例为:

一级及其以下医疗机构(包括基层医疗卫生服务机构)起付标准为200元,报销比例为90%;

二级医疗机构起付标准为500元,报销比例为80%;

三级医疗机构起付标准为800元,报销比例为65%;

转往统筹区外的,起付标准为1200元,报销比例相应降低5%。

一个自然年度内多次住院的,每次住院均按起付标准执行,不累计计算。

住院费用不到起付标准的,按门诊处理。

(五)对已参加当年居民医保的建档立卡的贫困人员,门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付;住院起付标准减半;基本医疗保险报销比例在现有政策基础上提高5%。

(六)参保人员在二级及其以上定点医疗机构第一诊断符合重大疾病范围的22种重大疾病的住院医疗费用,不设起付标准,继续执行有关待遇规定。

22种重大疾病为:尿毒症、重性精神病、儿童白血病、儿童先心病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症(0—6岁)、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂。

(七)参保人员因患慢性粒细胞性白血病门诊口服伊马替尼(商品名:格列卫)或尼洛替尼(商品名:达希纳)治疗的医疗费用,按现行有关规定执行。

(八)意外伤害住院。

实行参保人员意外伤害住院报备制度。定点医疗机构收治意外伤害住院患者时,应严格执行首诊负责制,如实记录病情,核实意外伤情,由定点医疗机构医保科在收治患者3个工作日内向参保地社会保障服务中心备案。

居民医保不予支付的意外伤害范围是:打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪行为所致的意外伤害,因医疗事故所致的意外伤害及法律、法规规定不予支付的意外伤害。

参保人员发生无第三方责任意外伤害的住院医疗费用,由居民医保基金按规定的范围和比例支付。

医疗费用依法应当由第三方负担,第三方无力全部支付或者无法确定第三方的,由居民医保基金先行支付。居民医保基金先行支付后,有权向第三方追偿。具体按照《社会保险基金先行支付暂行办法》等有关规定执行。

第三十二条 生育分娩医疗待遇

符合计划生育政策规定住院分娩发生的医疗费用,由居民医保基金按规定支付,定点医疗机构不得变相分解将费用转嫁给患者承担。在统筹区内一级、二级定点医疗机构发生的医疗费用实行定额包干和定额支付,不分顺产、阴道手术助产(胎头吸引、产钳、臀位助产、臀位牵引术)1500元。剖宫产费包干支付:一级1800元,二级2400元。市级及其以上定额支付:顺产2000元,剖宫产3000元。限价范围内先由中央农村孕产妇住院分娩项目补助400元/例,余下部分由居民医保基金支付。

多胞胎生育的在以上标准基础上每增加1胎增加500元;高危孕产妇生育医疗费用,按住院比例支付。

医疗保险基金对非定点医疗机构住院分娩的不予支付。

第三十三条 门诊医疗待遇

(一)普通门诊医疗费。参保人员在乡、村两级定点医疗机构普通门诊(含急诊)就医的医药费由居民医保基金支付50%,在市、县(区)定点医疗机构普通门诊就医的医药费由居民医保基金支付25%;每次最高支付20元(一般诊疗费除外);年度内个人普通门诊医疗费用居民医保基金最高支付300元(在乡、村两级定点医疗机构注射狂犬疫苗按50%报销,纳入门诊累计计算最高支付限额),不纳入年度住院累计计算最高支付限额。一般诊疗费按现行有关规定执行。

(二)慢性病门诊待遇。患慢性病的参保人员,经批准后,在定点医疗机构发生符合规定病种、支付项目的门诊慢性病医疗费纳入居民医保基金支付,支付金额不与住院统筹支付累计计算最高支付限额。

(三)特殊疾病门诊待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合规定病种、支付项目的特殊疾病门诊医疗费纳入居民医保基金支付,支付金额与住院统筹支付累计计算最高支付限额。

居民医保门诊特殊病、慢性病管理办法由市医疗保险行政主管部门另行制定。

第三十四条 参保人员公平享受基层卫生服务机构面向居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及特殊医疗和精神病社区管理等公共卫生服务,其中按规定应免费提供的服务,基本医疗保险基金和参保人员个人不再额外支付费用。

第三十五条 居民医保超过最高支付限额以上部分的住院医疗费用和特殊病门诊医疗费用由城乡居民大病保险按规定支付。

第三十六条 有下列情形之一的,参保人就医发生的医疗费用,基金不予支付:

(一)医疗服务类

1.门诊和住院病历工本费。

2.入院前的各种检查和治疗费(急诊抢救除外),各种医疗风险费、滞纳金。

3.各种特需医疗服务项目(如点名手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等)。

(二)生活服务设施类

1.就(转)诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。

2.超过省、市、县(区)、乡规定标准的住院床位费。

3.陪护费、陪客床椅费、陪客水电费、护工费、营养费、药膳费等杂费。

4.空调使用费、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱等费用。

5.损坏公物的赔偿费用。

6.特需服务的项目和服务设施费用。

7.尸体料理费、尸体冷藏费。

8.各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆、口盅、餐具、牙具、一次性鞋套、洁净袋、卫生纸费、尿垫费、尿布费、排尿排便器具费等)。

(三)非基本医疗费用

1.各种美容、整形项目:如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。

2.各种矫形和生理缺陷的手术、检查治疗康复项目:如口吃、平足、安装假肢、假眼、假发、假牙、验光配镜、鼻鼾、腋臭摘除等矫形、正畸产生的费用。但小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病、儿童脑瘫、智障、脊髓损伤等术后康复治疗项目除外。

3.各种健美治疗项目:如减肥、增胖、增高等项目费用。

4.各种健康体检:如婚前检查、旅游体检、出境体检、疾病普查等项目费用。

5.各种预防、保健性项目:如保健按摩、自动按摩床治疗、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。

6.各种医疗咨询、健康预测:如心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。

7.各种医疗鉴定:医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。

(四)诊疗设备和医用材料类

1.未纳入云南省居民医保药品目录、诊疗项目、医用耗材目录、医疗服务设施范围和标准(急救除外)。

2.各种治疗器械:如矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、皮下给药装置、电话传输心电图监护系统(心脏BP机)等费用。

3.各种自动按摩、保健、治疗用品:颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品以及家用检测治疗仪器等费用。

5.各级物价、卫生计生、财政等部门规定不可单独收费的一次性医用材料费。

(五)治疗项目类

1.各种器官或组织移植时,其购买器官源或组织源费用。

2.近视眼斜视矫形术费用,气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法等辅助性治疗项目费用和戒毒治疗费用。

(六)其他

1.各种不孕(育)症、性功能障碍的诊疗项目费用。

2.实施计划生育所发生的医疗费用和违反计划生育的一切医疗费用(形成事实婚姻的除外),以及未婚患者的流产、引产、保胎等费用。

3.冒名住院、挂床住院、与病情无关的检查、治疗、药品费用以及超过规定出院带药费用;不符合入院标准等其他违反居民医保管理规定所发生的医疗费用。

4.住院病人应当出院而拒不出院,从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用;或患者住院应由定点医疗机构记入结算清单而未记入出院清单,然后持费用单据要求报销的费用。

5.应当由第三方负担的医疗费用。

6.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用。

7.应当由公共卫生负担的医疗费用。

8.不符合转诊规定的医疗费用。

9.在非定点医疗机构诊治的医疗费用。

10.在境外(含港澳台地区)发生的医疗费用。

11.未经有关部门批准的医院自定项目、检查、治疗和自制药品的费用,以及擅自提高收费标准的费用。

12.其他不属于医疗保险基金支付范围的费用。

  第六章 医疗费用结算

第三十七条 参保人员在市内定点医疗机构发生的居民医保医疗费用实行即时结算,结算程序:结算时定点医疗机构按照收费标准和居民医保报销政策规定计算出居民医保基金应支付总额及个人自付部分,经参保人员或家属签字认可后,自付部分由个人支付,其余部分由定点医疗机构按月申报,乡(镇、街道办事处)社会保障服务中心和医疗保险经办机构审核结算。

第三十八条 参保人员在市内尚未联网结算的定点医疗机构发生的医疗费用,由定点医疗机构持手工结算单、出院证明、医疗费用发票、费用清单和社会保障卡复印件等资料到所属乡(镇、街道办事处)社会保障服务中心和医疗保险经办机构审核结算。

第三十九条 参保人员转诊、转院或异地就医的居民医保医疗费用按以下规定结算:

下级医院转上级医院的住院起付标准应补差;上级医院转下级医院的不再收取住院起付标准费用。

市内转院的,3天内必须转入上级医疗机构,超过3天才转入的,按再次住院执行;转往市外的,7天内必须转入上级医疗机构,超过7天才转入的,按再次住院执行。

转往市外开通异地就医联网结算定点医疗机构的,出院时即时结算;转往未开通异地就医联网结算定点医疗机构的,出院时医疗费用先由个人垫付,出院后持转诊(转院)审批表、社会保障卡、出院证明、发票、住院费用明细清单和医院等级证明等材料到参保地乡(镇、街道办事处)社会保障服务中心和医疗保险经办机构报销。

受理时限截止至次年3月31日。

第四十条 医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构医疗费用的监管,统筹区内定点医疗机构实行联网结算并积极运用智能审核等信息技术提高监管效率;及时结算医疗机构垫付的医疗费用,在实行总量控制的原则下,逐步推行按总额预付、病种付费、床日付费、项目付费、疾病分组付费、人头付费等多种付费方式改革;建立健全奖惩并重的激励和约束机制,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长。开通异地就医联网结算的定点医疗机构按异地就医有关规定结算。

第四十一条 居民医保医疗费用审核结算管理办法,由市医疗保险行政主管部门另行制定。

第四十二条 医疗保险经办机构与定点医疗服务机构,按年度签订服务协议,认真履行双方的责任和义务,对定点医疗服务机构实行保证金管理制度;暂扣10%的服务质量保证金。

第四十三条 定点医疗服务机构应于每月10日前将上月发生的参保人员基本医疗费用发票、结算表、费用明细清单和有关资料报医疗保险经办机构审核结算。

  第七章 定点医疗机构管理

第四十四条 居民医保定点医疗机构实行定点服务协议管理。按照现行有关规定执行。

第四十五条 市医疗保险行政主管部门、市卫生和计划生育行政主管部门负责完善居民医保定点医疗机构管理办法,建立健全考核评价机制和准入、退出机制,强化定点医疗机构管理。

第四十六条 各级医疗保险经办机构负责定点医疗机构准入、退出的具体工作和日常监管。

第四十七条 符合准入条件并纳入定点的医疗机构,由各级医疗保险经办机构与其按年度签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。医疗保险经办机构要完善服务协议内容,规范医疗机构服务行为,制定管理考核办法,经考核不合格的,终止服务协议。

第四十八条 原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构,按照先纳入、后规范的原则,整体纳入居民医保定点范围,经考核不符合定点条件且未按规定整改的,解除定点服务协议。符合条件的医疗卫生机构和其他民营医疗卫生机构可向当地医疗保险经办机构申请定点医疗机构,经审核符合条件的,纳入居民医保定点医疗机构,由当地医疗保险经办机构与其签订服务协议。

第四十九条 定点医疗机构应认真执行居民医保政策规定,坚持诚信经营,履行服务协议,严格控制出入院标准,自觉规范医疗服务行为,合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

第五十条 定点医疗机构应认真执行有关政策规定,自觉规范医疗服务行为,严格执行处方限量与出院带药管理规定。

第五十一条 定点医疗机构应当尊重参保患者或家属的知情权。使用自费药品,高值耗材、诊疗项目时,应事先书面通知并征得参保患者或家属的同意认可并签字。定点医疗机构应提供每日医疗费用明细清单,以便参保患者或家属了解费用开支情况。

     第八章 信息系统建设

第五十二条 居民医保实行计算机网络信息化管理,将新型农村合作医疗信息系统与城镇医疗保险信息系统进行升级整合,构建一体化的医疗保险信息系统,信息系统要具有可扩展性,逐步实现与区域卫生信息平台的连接互通。

第五十三条 建立以市级医疗保险经办机构为中心,县(区)医疗保险经办机构网络互通,信息共享,连接乡(镇、街道办事处)、村(居)委会服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系。推行“互联网+医保”益民服务,推进医保智能审核和网络实时监控等,促进定点医疗机构合理诊疗、合理用药,逐步实现参保网上缴费、就医结算、待遇联网支付等。

第五十四条 医疗保险信息系统接入省医保中心城镇基本医疗保险异地结算平台,实现参保人员在开通异地就医联网结算的定点医疗机构持卡就医即时结算。

第九章 组织保障

第五十五条 居民医保实行市级统筹管理,分级承担参保、缴费、待遇保障提升和基金收支平衡责任。市人民政府与县(区)人民政府建立居民医保工作责任制,各县(区)人民政府应当完善工作措施,组织实施本地区居民医保工作。居民医保参保扩面、费用征缴和日常管理工作实行目标责任考核,纳入县(区)人民政府绩效考核范围。

第五十六条 机构编制、发展改革、财政、卫生计生、教育、公安、民政、审计等部门以及残疾人联合会按照各自工作职责,配合做好居民医保的有关工作。

机构编制部门在不突破现有编制总量的前提下负责经办机构职能调整、机构编制划转工作,根据工作实际合理设置机构,核定人员编制;医疗保险行政主管部门负责居民医保政策制定、完善、组织实施和管理工作;卫生和计划生育行政主管部门负责完善有关政策措施,加强居民医保制度整合前后的衔接,对符合政府资助参保的计生对象个人缴费进行资助;财政部门负责完善基金财务会计制度,统一补助资金渠道和标准,足额安排财政预算,保障业务经办所需费用,会同有关部门做好基金监管工作;审计部门负责做好居民医保基金审计工作;民政部门负责做好城乡困难居民的资助参保和医疗救助工作;残疾人联合会负责困难残疾人个人缴费的资助以及组织实施残疾人康复救助项目;教育部门负责做好城乡学生儿童的组织参保工作;发展改革部门负责将居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划;监察部门负责监督检查各部门及其工作人员执行政策的情况,对违反政策的部门及其工作人员进行查处。

第五十七条 医疗保险经办机构负责居民医保经办管理工作。乡(镇、街道办事处)社会保障服务中心、村(居)委会负责做好居民医保工作的宣传、参保资源调查、参保登记缴费、基础信息录入、变更、社会保障卡发放、辖区内定点医疗机构监管、门诊特殊病、慢性病资料及零星医疗费的归集、审核及业务档案归档整理等工作。

第五十八条 建立经费保障机制,各级人民政府将居民医保业务经办所需费用纳入财政预算。

  第十章 法律监督

第五十九条 医疗保险行政主管部门、财政部门、卫生和计划生育行政主管部门应当加强对遵守医疗保险法律、法规和规章等情况的监督检查。

市、县(区)医疗保险行政主管部门可以委托医疗保险经办机构具体实施医疗保险监督检查工作。

第六十条 定点医疗机构以骗取医疗保险待遇为目的,有下列行为之一的,由医疗保险经办机构及其有关行政主管部门按有关法律法规和服务协议给予行政处罚或处理。

(一)允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的。

(二)将应当由参保人员自付、自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付的。

(三)提供虚假疾病诊断证明办理住院的。

(四)不确认参保人员身份或者病情,将门诊病人挂名住院或者冒名住院的。

(五)向参保人提供不必要或者过度医疗服务的。

(六)将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

(七)擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。

(八)将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施,以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围,套取医疗保险基金的。(九)弄虚作假,以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金的。

(十)其他违反医疗保险法律、法规的。

第六十一条 参保人有下列行为之一的,按有关法律法规给予处理。

(一)将本人社会保障卡交给他人或定点医疗机构使用的。

(二)冒用他人身份证明或社会保障卡就医的。

(三)伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明、医疗费票据等的。

(四)其他违反居民医保规定的。第六十二条 医疗保险行政主管部门、医疗保险经办机构、乡(镇、街道办事处)社会保障服务中心、村(居)委会及其工作人员,违反医疗保险法律法规的,按有关规定给予处理。

第六十三条 违反本办法规定,涉嫌犯罪的,移送司法机关,依法追究刑事责任。

  第十一章 附 则

第六十四条 本实施细则所涉及的各项政策适时调整时,按最新规定执行。

第六十五条 对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人救治医疗费,由各级人民政府综合协调解决。

第六十六条 建立城乡居民大病保险制度,具体办法另行制定。

第六十七条 法律、法规、规章对城乡居民基本医疗保险另有规定的从其规定。

第六十八条 本实施细则自2017年2月1日起施行,有效期至2019年12月31日。

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