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市人民政府公告第67号《丽江市城乡居民大病保险暂行办法》
丽江政务网  www.lijiang.gov.cn 发布时间: 2017-01-22 09:57:31 来源: 市法制办

丽江市人民政府公告第67号

《丽江市城乡居民大病保险暂行办法》已经2016年12月30日丽江市第三届人民政府第47次常务会议审议通过,现予公布,自2017年2月1日起施行。

丽江市人民政府

2017年1月18日

丽江市城乡居民大病保险暂行办法

第一章 总则

  第一条 为了健全和完善多层次的医疗保障体系,提高重特大疾病保障水平,根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(云政办发〔2015〕81号)及《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案的通知》(云政办函〔2015〕263号)等文件精神,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 凡是参加城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)的人员,即为城乡居民大病保险参保对象(以下简称参保人员),适用本办法,同时享受城乡居民大病保险规定的有关待遇。

  第三条 本办法所称的城乡居民大病保险(以下简称大病保险),是指参保人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生的医疗费用,由居民医保基金按规定比例支付属于报销范围后的合规医疗费用自付部分(以下简称自付费用)超过一定额度(以下简称起付标准)的,再由大病保险资金按本办法规定给予医疗费用理赔的保险制度。大病保险合规医疗费用(以下简称合规费用)是指实际发生的、符合临床需要和诊疗规范的合理医疗费用。

  第四条 大病保险实行市级统筹,全市统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一合规费用、统一定点管理、统一基金管理、统一信息系统、统一结算办法。

  第五条 开展大病保险工作应当遵循以下原则:坚持以人为本,统筹安排;坚持政府主导,专业运作;坚持动态平衡,保障适度;坚持责任共担,持续发展;坚持合署经办,服务优化;坚持科学管理、民主监督。

 第二章 筹资和待遇

  第六条 筹资标准。购买大病保险所需资金每年由市级医疗保险行政主管部门、市级财政部门根据我市经济发展水平、居民医保基金筹资情况、基本医疗保险报销水平和大病保险理赔需求等情况测算确定。

  第七条 资金来源。大病保险保费统一由居民医保基金中划拨;居民医保基金出现缺口时,由市、县(区)财政按2:8的分担比例负责补齐。

  第八条 起付标准。大病保险每年度的起付标准由市级医疗保险行政主管部门、市级财政部门根据我市城乡居民的参保情况及农村居民年人均纯收入和城镇居民年人均可支配收入等因素确定,实行动态调整。

  第九条 理赔标准。一个自然年度内参保人员发生的个人自付的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准以上部分,按医疗费用高低实行分段理赔,费用越高赔付比例越高。

  第十条 结算周期。大病保险费用的结算期为每年1月1日至12月31日。

  第十一条 年度支付最高限额。大病保险年度支付最高限额由市级医疗保险行政主管部门、市级财政部门根据国家、省有关规定和我市城乡居民年人均可支配收入以及大病保险偿付率等实际确定,报市人民政府批准执行。

  第十二条 大病保险理赔标准由市级医疗保险行政主管部门、市级财政部门根据我市社会经济发展水平、居民医保基金收支平衡情况和大病保险理赔需求等实际动态测算确定。

  第十三条 大病保险起付标准和年度支付最高限额向困难群体参保人员适当倾斜,减轻其个人负担。

 第三章 承办方式

  第十四条 我市大病保险采取向商业保险机构购买大病保险服务的方式承办。

  第十五条 承办大病保险的商业保险机构(以下简称承保机构)应具备以下条件:

  (一)商业保险机构在丽江境内成立分支机构,并获得保监部门的大病保险参与资质;

  (二)总公司在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;

  (三)同一商业保险集团公司所属的子公司只能1家参与竞标;

  (四)具有良好市场信誉,近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚;

  (五)在我市覆盖区域广并具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;

  (六)能够实现大病保险业务专项管理和单独核算;

  (七)配备适应工作需要的具有医学、财务、计算机等专业背景的核保和核赔专职人员;

  (八)商业保险机构总部同意,并提供业务、财务、信息技术等支持,在丽江境内的分支机构自愿参与我市大病保险业务经办竞标;

  (九)符合中国保监会对商业保险机构的其他有关要求。

  第十六条 市级医疗保险行政主管部门作为大病保险的招标人,通过政府采购招标确定承保机构。

  第十七条 市级医疗保险经办机构受市级医疗保险行政主管部门委托,与承保机构签订大病保险经办服务合同,具体明确大病保险经办服务流程、权利、义务和责任。合同约定合作期限不低于5年,每年根据年度具体事项签署补充协议。合同期满若一方不再继续合作,应提前3个月通知对方,并妥善做好衔接过渡工作。一方因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,另一方可以提前终止或解除合同,并依法追究责任。

  第十八条 承保机构应加强与医疗保险经办机构基本医疗保险经办服务工作的衔接,落实满足大病保险经办服务工作需要的人员,负责大病保险理赔接待、档案整理,参与费用审核、医疗巡查,配合处理违规等工作;大病保险采取与基本医疗保险“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

  第十九条 承保机构经营大病保险应切实加强费用管控力度,降低大病保险管理成本,提高经营效率,据实列支所发生的费用支出,包括人力成本、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训等费用。

 第四章 资金管理

  第二十条 大病保险费用按以下办法结算:

  (一)参保人员在市内或与我市建立异地结算平台的其他地区发生的大病保险医疗费用,在定点医疗机构即时结算;

  (二)参保人员在与我市尚未建立异地结算平台的其他地区发生的大病保险医疗费用,由其全额垫付后,凭有关资料到参保地办理大病保险理赔;

  (三)商业保险机构按月与医疗保险定点机构结算和支付大病保险费用。

  第二十一条 市级医疗保险行政主管部门会同市级财政部门遵循收支平衡、保本微利的原则,合理测算运行成本,合理控制大病保险承办机构盈利率,盈利率控制在保费的5%以内。对超额结余和亏损建立相应的动态风险调剂机制,确保大病保险业务可持续发展。超额结余应当划归相应的医疗保险基金财政专户。

  第二十二条 因政策调整或重大疫情、灾情和爆发性、流行性传染疾病以及自然灾害所造成的大范围急、危、重病人抢救等情况,导致大病保险费用超常规支出时,可由市级医疗保险行政主管部门、市级财政部门协商承保机构,提出当年保费调整方案,报市人民政府统筹解决。

  第二十三条 承保机构应对大病保险资金按照国家财务会计法规和有关监管规定进行管理,开设大病保险银行专户,单独核算和报告大病保险业务,实现大病保险业务与其他保险业务彻底分开,封闭运行,真实、准确地反映大病保险经营情况。

  第二十四条 大病保险保费由市级医疗保险经办机构拨付给承保机构,并实行年终考核清算。

  第二十五条 承保机构应在次年2月底前按照市级财政部门的要求编制大病保险财务报告,报市级医疗保险经办机构。由市级医疗保险经办机构送市级医疗保险行政主管部门、市级财政部门备案。

  第二十六条 承保机构应在每年3月底前,委托中介机构对承保机构上年度大病保险资金收支和运营等情况进行审计,审计结果报市社会保险监督委员会审定后送市级医疗保险行政主管部门、市级财政部门备案。

 第五章 监督管理

  第二十七条 加强对商业保险机构承办大病保险业务的监管。各有关部门要各负其责,配合协同,切实保障参保人权益。

  (一)医疗保险行政主管部门建立多种方式监督检查制度,督促承保机构严格履行合同,确保服务质量,维护参保人信息安全,对违法违约行为及时处理。

  (二)财政部门加强对医疗保险基金筹集、使用,以及承办招标等方面的监督管理,明确大病保险资金管理的财务列支和会计核算办法。

  (三)发改部门加强对大病保险工作推进和运行中的综合协调。价格主管部门强化对医疗服务机构执行物价政策的监督检查和处理。

  (四)卫生计生部门加强对医疗机构和医务人员管理和监督,规范医疗服务行为,提升医疗服务质量。

  (五)民政部门做好民政救助与大病保险的衔接工作,切实做好困难群众的大病救助工作。

  (六)审计部门按规定进行审计,监督医疗保险基金的筹集、使用和管理,并依法对审计发现的问题作出处理处罚。

  (七)市级医疗保险经办机构负责大病保险医疗费用结算平台管理和全市大病保险业务经办指导、协调、组织和监管工作;县(区)医疗保险经办机构负责指导、协调、组织和监管本地区大病保险业务经办工作。

  第二十八条 医疗保险行政主管部门建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与承保机构签订协议的情况及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等按程序向社会公开,接受社会监督。

 第六章 附则

  第二十九条 参保人员大病保险涉及就医的管理,按我市居民医保有关规定执行。

  第三十条 法律、法规、规章对城乡居民大病保险另有规定的从其规定。

  第三十一条 本办法自2017年2月1日起施行,有效期至2019年12月31日。

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