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市人民政府公告第66号《丽江市城乡居民基本医疗保险暂行办法》
丽江政务网  www.lijiang.gov.cn 发布时间: 2017-01-22 09:11:47 来源: 市法制办

丽江市人民政府公告第66号

《丽江市城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经丽江市第三届人民政府第47次常务会议审议通过,现予公布,自2017年2月1日起施行。

丽江市人民政府

2017年1月18日

丽江市城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为了完善基本医疗保障制度,构建城乡一体化的医疗保险政策体系,促进社会公平正义,增进人民福祉,根据国家和省有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于丽江市行政区域内除城镇职工基本医疗保险应当参保人员以外的所有其他城乡居民,包括农村居民,在校学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿以及其他城镇非从业居民,长期投资和务工的外来人员及其未成年子女,以及国家和省规定的其他人员。流动就业人员在城镇单位就业并有稳定劳动关系的,依法参加职工基本医疗保险(简称职工医保);以非全日制、临时性工作等灵活就业的,可以以灵活就业人员身份按照规定参加职工基本医疗保险,也可以选择参加城乡居民基本医疗保险(简称居民医保)。城乡居民参保对象(简称参保人员)不再区分农村和城镇居民,不受城乡户籍限制。

第三条 居民医保实行市级统筹,全市统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一信息系统、统一结算办法。

第四条 居民医保制度坚持以下原则:

(一)广覆盖、保基本、多层次、可持续;

(二)以收定支、收支平衡、略有结余;

(三)保障水平与社会经济发展水平相适应;

(四)个人缴费与政府补助相结合。

第五条 市级医疗保险行政主管部门是居民医保的主管部门,负责制定居民医保配套政策,管理、监督和指导辖区内居民医保工作。

机构编制、发展改革、财政、卫生计生、教育、公安、民政、审计等部门以及残疾人联合会按照各自的工作职责,协同做好居民医保工作。

市、县(区)医疗保险经办机构负责本行政区域内居民医保经办服务工作。

各乡(镇、街道办事处)、村(居)委会按照各自工作职责具体负责辖区内居民医保的有关工作。

第六条 每年1月1日至12月31日为居民医保的一个医疗保险年度。

  第二章 参保管理

第七条 居民医保参保登记工作在医疗保险经办机构的组织、协调、指导和监督下,由户籍所在地或居住地乡(镇、街道办事处)社会保障服务中心、村(居)委会、高等学校等具体负责。

第八条 居民医保采取集体、家庭、个人等多种方式参保。在校学生由学校统一组织参保缴费。参保人员凭有效身份证件到指定机构办理参保手续。

具体参保管理办法由市级医疗保险行政主管部门另行制定。

第九条 居民医保实行按年度参保缴费和享受医疗待遇。每年的9月1日至12月10日为下一年度集中参保缴费期,次年1月1日至12月31日享受有关医疗保险待遇。

第十条 符合国家卫生计生政策规定的新生儿出生后三个月内办理参保登记的,自出生之日起享受居民医保待遇和大病保险待遇,出生当年个人不缴费。新生儿出生后超过三个月才办理参保手续的,自参保缴费次月起享受有关医疗保险待遇。

第三章 基金筹集

第十一条 居民医保只建立统筹基金,不设个人账户,全市执行统一的筹资标准。居民医保基金由以下几项构成:

(一)参保人员个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)政府补助资金;

(三)社会捐助资金;

(四)居民医保基金利息收入;

(五)其他收入。

第十二条 居民医保基金实行个人缴纳和政府补助相结合的缴费方式。

居民医保年度筹资标准根据国家和省规定适时调整。

市、县(区)财政应将居民医保的同级财政补助纳入年度预算安排,并及时足额拨付到位。

第十三条 参加居民医保的人员应当按照规定标准缴纳基本医疗保险费,可以通过现金、银行代扣、网上缴费等多种方式缴纳。

参保人员个人缴纳的保险费按年度一次性缴纳后,集中办理参保缴费期间因死亡等原因需退费的,须在当年12月31日前办理,已进入医疗保险待遇享受期间的,不予退费。

第十四条 具有本市户籍并符合规定条件的特殊、困难参保人员,个人缴费部分的补助按有关政策规定执行。先按个人缴费标准全额缴纳居民医保费后,再由有关部门按照规定给予资助。

第十五条 鼓励集体、单位或其他社会经济组织对困难参保人员个人缴费给予资助、帮助参保;鼓励用人单位对其职工家属给予缴费补助。

第十六条 居民医保费由各级医疗保险经办机构、乡(镇、街道办事处)社会保障服务中心、村(居)委会收缴,也可以委托商业保险公司或定点医疗机构收缴;所收缴的居民医保费,应当按规定及时上缴居民医保基金财政专户。

  第四章 基金管理

第十七条 居民医保执行社会保险基金预决算管理制度、基金财务制度和会计制度。市级财政部门应当会同市级医疗保险行政主管部门制定居民医保基金财务管理办法,规范基金财务管理,加强基金监督,确保基金安全完整和保值增值。

第十八条 居民医保基金实行市级统筹,纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理,单独列账,独立核算,专款专用,任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。

第十九条 医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度,建立财政部门、医疗保险经办机构和银行的对账制度,加强基金收支管理。定期向社会公布居民医保基金收支和医保待遇享受情况,主动接受社会监督。

医疗保险行政主管部门、财政部门、审计部门、监察部门依法对居民医保基金收支和管理使用情况进行监督。

第二十条 医疗保险经办机构应当建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。

第二十一条 完善居民医保基金风险调节机制,明确市、县(区)两级财政对居民医保基金的兜底责任和责任划分,具体办法另行制定。

  第五章 医疗待遇

第二十二条 按照本办法参加居民医保的人员,享有本办法规定的基本医疗保险待遇的权利。社会保障卡是参保人员享受基本医疗保险待遇的凭证。参保人员患病时,应持本人社会保障卡到居民医保定点医疗机构就诊。

第二十三条 居民医保执行统一的云南省基本医疗保险用药范围、诊疗项目(医用耗材)、医疗服务设施范围和支付标准的规定。

居民医保基金在一个保险年度内设最高支付限额。最高支付限额按门诊特殊病报销医疗费用与住院报销医疗费用合并累计计算。

第二十四条 医疗待遇政策倾斜:

(一)对已参加当年居民医保的建档立卡的贫困人员的医保支付给予适当政策倾斜。

(二)对中医药医保支付给予适当政策倾斜,具体办法另行制定。

(三)对参保人员与基层医疗机构以及全科医师开展签约服务医保支付给予适当政策倾斜,鼓励制定差别化的支付政策。

(四)对分级诊疗、双向转诊医保支付给予适当政策倾斜。

(五)支持探索建立老年人长期护理保险制度,支持为居家老年人提供规范的医疗和护理服务项目,支持将医疗卫生服务与养老服务相结合的养老保障模式创新。

第二十五条 结合基金预算管理全面推进付费总额控制,系统推进按照人头付费、病种付费、床日付费、总额预付、疾病诊断有关组付费(DRGs)、服务单元付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用,建立健全医疗保险经办机构与医疗机构以及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。

第二十六条 参保人员住院医疗待遇按照下列规定执行:

参保人员患病时在定点医疗机构诊治发生的符合居民医保基金支付范围的住院医疗费用,按照医院级别分类执行差别报销比例。

第二十七条 参保人员门诊医疗待遇按照下列规定执行:

(一)普通门诊继续执行门诊统筹医疗待遇;继续执行基层医疗卫生机构一般诊疗费政策,在省有关规定范围内结合付费方式改革不断探索和完善;市级医疗保险经办机构可在有关待遇范围内结合实际探索科学可行的普通门诊医疗待遇结算模式,促进普通门诊医疗待遇监管效率提升。

(二)慢性病门诊待遇。参保人员患慢性病经批准后,在定点医疗机构发生符合规定病种、支付项目的门诊慢性病医疗费纳入居民医保基金支付,支付金额不与住院统筹支付累计计算最高支付限额。

(三)门诊特殊疾病待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合规定病种、支付项目的门诊特殊疾病医疗费纳入居民医保基金支付,支付金额与住院统筹支付累计计算最高支付限额。

第二十八条 参保人员符合计划生育政策规定分娩生育,在居民医保定点医疗机构发生的住院医疗费用,纳入居民医保基金支付范围,采取定额包干的方式进行报销。

高危孕产妇生育医疗费用,按住院比例支付。

第二十九条 参保人员发生无第三方责任意外伤害的住院医疗费用,由居民医保基金按规定的范围和比例支付。

  第六章 费用结算

第三十条 居民医保实行持卡就医结算。参保人员在实现联网结算定点医疗机构发生的医疗费用,个人应当承担的部分,由个人与定点医疗机构结算;统筹基金应支付的部分,由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第三十一条 参保人员在尚未实现联网结算的定点医疗机构发生的医疗费用,先由个人垫付,再凭定点医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票和全部费用清单(特殊病、慢性病门诊处方和发票)等资料原件,到参保地医疗保险经办机构报销。医疗费用报销受理截止时间为次年3月31日。

第三十二条 有下列情形之一的,参保人员就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三方责任人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)法律法规规定的其他情形。

第三十三条 医疗费用依法应当由第三方负担,第三方无力全部支付或者无法确定第三方的,由居民医保基金先行支付。居民医保基金先行支付后,有权向第三方追偿。

第三十四条 医疗保险行政主管部门应当建立健全奖惩并重的激励和约束机制,加强对定点医疗机构医疗费用的监管,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长。

第三十五条 居民医保医疗费用审核结算管理办法,由市级医疗保险行政主管部门另行制定。

  第七章 定点管理

第三十六条 居民医保定点医疗机构实行定点服务协议管理。按照现行有关规定执行。

医疗保险经办机构负责定点医疗机构准入、退出的具体工作和日常监管。

第三十七条 按照先纳入、后规范的原则,将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构整体纳入居民医保定点医疗机构范围,经考核不符合定点条件且未按照规定整改的,终止服务协议。

第三十八条 定点医疗机构应当认真执行居民医保有关政策规定,坚持诚信经营,履行服务协议,严格控制出入院标准,自觉规范医疗服务行为,做到合理检查、合理治疗、合理用药。

  第八章 组织保障

第三十九条 县级以上人民政府建立居民医保工作责任制。县级人民政府应当完善工作措施,组织实施本地区居民医保工作。居民医保参保扩面、费用征缴以及日常管理工作实行目标责任考核,纳入县级人民政府绩效考核范围。

第四十条 居民医保实行计算机网络信息化管理,与现有城镇职工和城镇居民基本医疗保险构成一体化的医疗保险信息系统,逐步实现信息网络在城乡管理服务机构全覆盖。建立以市级医疗保险经办机构为中心,县级医疗保险经办机构网络互通,信息共享,连接乡(镇、街道办事处)、村(居)委会服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系。

居民医保信息系统应当与市级区域卫生信息平台互连互通,实现资源共享。

医疗保险信息系统接入省医保中心基本医疗保险异地结算平台,实现参保人员在开通异地就医结算地区持卡就医即时结算。

第四十一条 居民医保待遇实行动态调整,市级医疗保险行政主管部门会同市级财政部门根据国家、省规定以及我市经济社会发展水平、参保人员医疗需求水平、居民医保基金运行情况,按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,提出调整居民医保待遇水平的意见,报市人民政府同意后执行。

第四十二条 建立经费保障机制,将居民医保业务经办所需费用列入市、县(区)两级财政预算。

  第九章 法律责任

第四十三条 居民医保定点医疗机构、参保人员、医疗保险经办机构、乡(镇、街道办事处)社会保障服务中心、村(居)委会以及高等学校经办点等单位或个人违反社会保险基金管理规定,骗取、截留或者挪用居民医保基金的,依照《中华人民共和国社会保险法》等法律及有关规定追究责任。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第四十四条 定点医疗机构违反基本医疗保险服务规定的,由县级以上医疗保险行政主管部门及其所属医疗保险经办机构责令改正,追缴不应由居民医保基金支付的费用,并根据服务协议进行处理;构成犯罪的,依法追究有关人员的刑事责任。

第四十五条 参保人员通过提供虚假材料等骗取医疗保险待遇的,由县级以上医疗保险行政主管部门及其所属医疗保险经办机构负责追回,并按《云南省医疗保险反欺诈管理办法》等有关规定进行处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第四十六条 县级以上医疗保险行政主管部门及其所属医疗保险经办机构工作人员和乡(镇、街道办事处)、村(居委会)两级经办人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第十章 附则

第四十七条 因重大疫情、灾情和爆发性、流行性传染疾病以及自然灾害所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用,不列入居民医保基金的支付范围,由各级人民政府统筹解决。

第四十八条 丽江市城乡居民大病医疗保险的具体办法和实施细则另行制定。

第四十九条 法律、法规、规章对城乡居民基本医疗保险另有规定的从其规定。

第五十条 本办法自2017年2月1日起施行,有效期至2019年12月31日。2009年5月12日发布的丽江市人民政府发布的《丽江市城镇居民基本医疗保险办法》(丽江市人民政府公告第17号)同时废止。

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